АО.МУА Схема истории болезни Арай 365

АО «Медицинский Университет Астана»

Кафедра общей хирургии

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ III КУРСА

(схема истории болезни)

Астана 2012г.

Написание истории болезни хирургического больного студентами III курса имеет некоторые особенности, характерные для пропедевтических кафедр. Куратор впервые самостоятельно обследует больного, формулирует диагноз и назначает необходимое лечение. Диагноз не обосновывается, не описывается подробно дифференциальная диагностика.

При написании истории болезни важное значение придается подробному освещению всех разделов, относящихся к анамнезу, жалобам больного, объективным и дополнительных методам обследования.

Предлагаемая схема истории болезни, как важного юридического и медицинской документа, будет способствовать облегчению курации больных студентами и унифицированию подхода к оценке их работы.

1

12

11

2

3

10

9

4

5

8

7

6

АО «Медицинский Университет Астана»

(ректор д.м.н., профессор Шайдаров М.З.)

Кафедра общей хирургии

(зав., профессор Миронюк Н.В.)

Руководитель группы ассистент

_________________________________________________________________

(фамилия, и инициалы)

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больного___Сагадиева Арайлым Сырымовна__________________________

(фамилия, имя и отчество)

Клинический диагноз ______Язвенная болезнь 12-перстной кишки в стадии обострение.

(записать диагноз основного заболевания)

Куратор—студент _______________365грОМ__________________ группы III курса

(факультет)

_________________Сапенова А. О.__________________________________

(фамилия и инициалы)

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Фамилия, имя и отчество больного_Сагадиева Арайлым Сырымовна________

Пол ___________Жен__________Возраст__23.07.1991_(21)_____________________

Профессия и место работы ТОО «Дан-центр»_____________________________

_________________________________________________________________

Семенное положение ____________________не замужем____________________

Дата поступления в клинику _______________13.11.12_____12:15_____________

Диагноз направившего лечебного учреждения _______________________________

____________________________________________________________________

Диагноз при поступлении __________________________________________________

___________________________________________________________________

Клинический диагноз:

а) основной _______________________________________________________

__________________________________________________________________

б) сопутствующий _________________________________________________

_________________________________________________________________

в) осложнения основного заболевания ________________________________

Название операции _______________________________________________

Дата операции ___________________________________________________

Послеоперационные осложнения ___________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

I. Жалобы больного

В первую очередь детально записываются жалобы больного в момент беседы с куратором. Если, например, имеются боли, необходимо определить их локализацию и иррадиацию, длительность, интенсивность, характер, связь с дизурическими, диспептическими и другими явлениями, приемом пищи, факторами быта или труда, погодой и т.д. Вместе с этим выясняют сопровождающие жалобы». После этого выявляют жалобы, которые больной сам не предъявляет, по о которых можно узнать из опроса по системам и органам. Таким образом выясняют состояние:

а) нейтральной нервной системы и психики: головные боли, раздражительность, головокружение;

б) органов чувств—нарушении нету;

в) органов дыхания—боли в горле;;

г) органов кровообращения—нарушений нету;

д) органов пищеварения—аппетит сниженный, тошнота, рвота, боли в животе, хчерный стул, понос;

с) органов мочеиспускания—нарушений нет.

II. Анамнез заболевания (anamnesis morbi)

Считает себя больной с вечера 12 октября 2012года, когда среди полного здоровья появились острые боли в эпигастрии, возникающие после приёма пищи и сопровождающиеся тошнотой. На следующий день её забрали на скорой и доставили в приемный покой ЖД больницы. Где её дежурный врач госпитализировал.

III. Анамнез жизни (anamnesis vitae)

Родилась 23.07.1991г в ВКО в Аксаутском районе.

В школу пошла в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Получила среднее специальное образование.

Семейная жизнь: не замужем. Детей нет.

Наследственность не отягощена.

Профессиональный анамнез: Трудовую деятельность начала с 18 лет. Рабочий день был нормирован, работа не была связана с какими-либо профессиональными вредностями. Отпуск предоставлялся ежегодно, как правило, в летнее время.

Материально-бытовые условия: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечена удовлетворительно. Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве.

Перенесенные заболевания: Частые простудные заболевания.

Менструальный цикл не нарушен. Беременности не было.

Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции, венерические заболевания отрицает.

Вредные привычки: не курит, алкоголем и наркотиками не злоупотребляет..

Аллергологический анамнез: непереносимости лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

IV. Объективное состояние больного в настоящее время (stalus praesens objectivus)

Общее состояние больной средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение больной пассивное. Тип телосложение — нормостенический. Рост — 165 см., масса тела — 60 кг. Нарушение осанки и походки не отмечается. Отмечается бледность кожных покровов. При осмотре головы, лица, шеи патологических изменений не наблюдается. Лицо не выражает болезненных проявлений. Температура тела 36,7 градусов.

Кожа. Цвет (обычный, бледный, цианотичен, желтушный, землистый), пигментации, высыпания, рубцы, расчесы, шелушение, пролежни (обозначить локализацию), эластичность, потливость, состояние волос и ногтей.

Подкожная клетчатка. Степень развития (слабая, умеренная, чрезмерная); отеки, их локализация и распространенность.

Слизистые оболочки. Цвет (обычный, бледный, желтушный), пигментации, эрозии, высыпания.

Лимфатическая система. Локализация прощупываемых лимфоузлов (подключичные, шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые). Размеры в сантиметрах, консистенция, болезненность, срастание между собой и с окружающими тканями.

Мышцы. Общее развитие (хорошее, умеренное, слабое), болезненность при пальпации, тонус (обычный, повышенный, пониженный), местная гипертрофия, атрофия.

Кости. Деформации, видимые припухлости, болезненность при пальпации, перкуссии, нагрузке по оси. Длина конечностей и окружности их на различных уровнях, изменение ходьбы.

Суставы. Конфигурация (обычная, деформации, контрактуры, анкилозы), болезненность при пальпации, движения (пассивные или активные, объем их). Хруст. Флюктуация. Местное изменение температура. Цвет кожи.

Органы дыхания. Форма грудной клетки (обычная, коническая, бочкообразная, цилиндрическая, паралитическая, рахитическая, куриная, лейкоподобная), деформации (горб и др.), ассимметрия (западенне илн выпячивание над- или подключичных пространств, одной из сторон груди), положение лопаток (плотное прилегание или отставание). Состояние межреберных зон при глубоком дыхании (выпячивание, втягивание). Пальпация грудной клетки: болезненные места, припухлости, крепитация воздуха под Кожей. Тип дыхания (преимущественно реберное, брюшное, удлиненный выдох, вдох), ритм дыхания, число дыхательных движений в минуту. Перкуссия легких сравнительная; перкуторный звук легочной, коробочный, тимпанический, притуплённый, тупой (точно обозначить границы каждого звука: в вертикальном направлении—по ключице, по ребрам и межреберьям, в горизонтальном — но линиям грудинно-ключичной, передней, средней и задней подмышечной, лопаточной и позвоночниковой справа и слева}. Высота стояния верхушек спереди над ключицей и сзади—относительно остистого отростка Суп. Нижняя граница легких по всем линиям с каждой стороны. Экскурсия края легких. Сравнительное голосовое дрожание (неизменное, ослабленное, усиленное, локализация его). Аускультация легких сравнительная; дыхание везикулярное, жесткое, бронхиальное, амфорическое, смешанное, ослабленное, пуэрильное; отсутствие дыхательного шума (точно обозначить границы участков каждого вида дыхания). Хрипы сухие, влажные (звонкие, незвонкие, мелко-, средне-, крупнопузырчатые), локализация их, влияние покашливания на появление или изменение количества хрипов. Крепитация. Шум трения плевры.

Сердечно-сосудистая система. Осмотр и пальпация артерий—извитые, обычные, мягкие, жесткие, узловатые, вибрация каротид. Пульс: частота в минуту, наполнение (полный, высоким, малый, низкий), скорость (обычный, быстрый, медленный), напряжение (напряженный, ненапряженный, мягкий), дискротия пульса, ритм (ритмичный, аритмичный, указать тип аритмии). Артериальное давление максимальное, и минимальное. Осмотр и пальпация вен: расширение вен шеи, грудной клетки, брюшной стенки, конечностей. Если есть расширение вен нижних конечностей, описать симптом Троянова-Тренделенбурга и маршовую пробу. Осмотр зоны сердца: сердечный горб, сердечный толчок, его характер—усиленный, ограниченный, разлитой, поднимающий, дрожание, «кошачье мурлыканье». Перкуссия сердца: правая, левая, верхняя, границы относительной и абсолютной тупости. Аускультация сердца и крупных сосудов. Тоны: четкие, глухие, акцептированные, расщепление, раздвоение, ослабление или выпадение отдельных тонов (указать место). Ритм: правильный, аритмичен (тип аритмии: экстрасистолия, мигающая и т. д.); маятникообразный ритм, ритм галопа, эмбриокардия. Шумы: систолический, диастолический, пресистолический и др. Сила шума (резкий, слабый), тембр (мягкий, грубый), длительность его (длинный, короткий). Место выслушивания шума, иррадиация. Изменение характера шума при смене положения тела. Шум трения перикарда (где прослушивается). Функциональная проба Штанге, физическая нагрузка—время нормализации пульса, дыхания и артериального давления.

Органы пищеварения. Полость рта. Губы, их цвет (обычный, бледен, цианотичен), сухость, трещины. Слизистая оболочка (обычная, розового цвета, бледная, гиперемия, пигментация, эрозии), состояние десен (бледность, кровоточивость) и зубов (кариес, шатание, отсутствие). Язык—влажный, сухой, необложенный, обложен (слегка, умеренно, густо), малиновый, лакированный. Зев—цвет, отечность, сухость, налеты. Миндалины—обычных размеров, гипертрофия, гиперемия, гнойные пробки. Живот—обычный, овальный, выпячен, расплывчатый). Эпигастральный угол—острый, прямой, тупой. Живот вздут, втянут, частичные западания или втяжения (асимметрия); есть ли видимая перистальтика; участие в дыхании. Пальпация живота поверхностная: мягкий или напряжен па всем протяжении пли в определенных отделах. Глубокая последовательная, скользящая пальпация по Образцову. Пальпация печени (нижняя ее граница, болезненность), селезенки, отрезков кишечника. Аускультация живота (кишечные шумы, шум плеска, нижняя граница желудка).

Мочевые органы. Пальпация почек, их величина, форма, подвижность, болезненность. Симптом Пастернацкого. Перкуссия и пальпация мочевого пузыря. Цвет мочи (нормальный, темный, кровавый и т.д.), запах, частота мочеиспускания.

Нервная система и органы чувств. Речь обычная, скандированная, заикание и т.д. Судороги, параличи, парезы, нарушение чувствительности (повышена, понижена). Сухожильные рефлексы: обычные, повышены, ослаблены, отсутствуют, различной силы справа и слева. Дермографизм белый или красный. Глоточные, зрачковые, роговичные рефлексы—ослаблены, не вызываются, живые.

V. Местный статус (status localus)

VI. Дополнительные методы обследования

Рентгенографическое исследование желудка от 16.11.12г

Гастродуендоскопия

VII. Клинический диагноз

Куратор формулирует диагноз основного заболевания, диагноз сопутствующих заболеваний и диагноз осложнении основного заболевания. Отдельно записывают послеоперационные осложнения. Куратор—студент III курса—обосновывает диагноз и не описывает подробно дифференциальную диагностику. Однако, если знания курса общей хирургии достаточны для приведения дифференциального диагноза, его необходимо привестив истории болезни. Так, например, студент должен суметь отличать сетчатый лимфангоитот эритематозной формы рожи, острый тромбофлебит от стволового лимфангоита, подмышечный лимфаденит от гидраденита и т. п.

VIII. План лечения

Здесь по пунктам указываются необходимые мероприятия (консервативные и оперативные), необходимые для полного излечения основного заболевания и терапии сопутствующих заболеваний.

IX. Дневник

В дневнике должно быть отражено: общее состояние больного,сон, аппетит, жалобы больного, физиологические отравления.Следует отметить температуру, пульс, изменение со стороны внутренних органов, состояние повязки. Описывается также перевязкараны: подробное описание последней, количество отделяемого,результаты бакпосева. При описании раны указывается локализация, размеры в трех измерениях, грануляции, некротические ткани, эпителизацию, цвет, отечность и болезненность окружающих рану тканей. Следует также записывать, что сделано во время перевязки, какая повязка наложена вновь.

В назначениях необходимо записать, как идет подготовка к операции, к специальным методикам обследования, дату, врачебные назначения, физиотерапевтические процедуры.

X. Описание операции

В этом разделе истории болезни необходимо записать название проведенной больному операции, вид обезболивания, длительность операции, фамилии хирургов, ассистентов и анестезиолога, а затем переписать протокол операции.

XI. Описание заболевания

Используя монографии и другую дополнительную литературу, куратор описывает основное заболевание больного, этиологию, патогенез, патанатомию, клинику, течение, возможные осложнения, диагностику, консервативное лечение, прогноз и профилактику. Здесь же прилагается список использованной литературы.

XII. Эпикриз

В этом последнем разделе истории болезни дается ее краткое содержание, включая жалобы при поступлении, анамнез заболевания, основные объективные данные, данные дополнительных методов исследования, клинический диагноз.

Студент должен перечислить методы и способы лечения (консервативного и оперативного), которые были применены, обосновать каждый из них. При упоминании медикаментозного лечения дается его рецепт.

Наконец, куратор должен привести свои взгляды на дальнейшее лечение своего больного и прогноз заболевания.

Закончив историю болезни, куратор ставит свою подпись.

История болезни должна быть написана четко, аккуратно, стилистически грамотно.

История может быть иллюстрирована рисунками, фотографиями, схемами и т. д. Студент должен подготовиться к защите всех положений, написанной им истории болезни.