АО.МУА Схема истории болезни

АО «Медицинский Университет Астана»

Кафедра общей хирургии

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ III КУРСА

(схема истории болезни)

Астана 2012г.

Написание истории болезни хирургического больного студентами III курса имеет некоторые особенности, характерные для пропедевтических кафедр. Куратор впервые самостоятельно обследует больного, формулирует диагноз и назначает необходимое лечение. Диагноз не обосновывается, не описывается подробно дифференциальная диагностика.

При написании истории болезни важное значение придается подробному освещению всех разделов, относящихся к анамнезу, жалобам больного, объективным и дополнительных! методам обследования.

Предлагаемая схема истории болезни, как важного юридического и медицинской документа, будет способствовать облегчению курацин больных студентами и унифицированию подхода к оценке их работы.

АО «Медицинский Университет Астана»

(ректор Шайдаров М.З.)

Кафедра общей хирургии

(зав., профессор Миронюк Н.В.)

Руководитель группы ассистент

_________________________________________________________________

(фамилия, и инициалы)

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Болыюго_____________________________________________________________

(фамилия, имя и отчество)

Клинический диагноз ________________________________________________

(записать диагноз основного заболевания)

Куратор—студент _____________________________________ группы III курса

(факультет)

____________________________________________________________________

(фамилия и инициалы)

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Фамилия, имя и отчество больного_________________________________________

__________________________________________________________________________

Пол _________________________Возраст______________________________________

Профессия и место работы _____________________________________________

___________________________________________________________________

Семенное положение ___________________________________________________

Дата поступления в клинику _______________________________________________

Диагноз направившего лечебного учреждения _______________________________

____________________________________________________________________

Диагноз при поступлении __________________________________________________

___________________________________________________________________

Клинический диагноз:

а) основной _______________________________________________________

__________________________________________________________________

б) сопутствующий _________________________________________________

_________________________________________________________________

в) осложнения основного заболевания ________________________________

Название операции _______________________________________________

Дата операции ___________________________________________________

Послеоперационные осложнения ___________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

I. Жалобы больного

В первую очередь детально записываются жалобы больного в момент беседы с куратором. Если, например, имеются боли, необходимо определить их локализацию и иррадиацию, длительность, интенсивность, характер, связь с дизурическими, диспептическими и другими явлениями, приемом пищи, факторами быта или труда, погодой и т.д. Вместе с этим выясняют сопровождающие жалобы». После этого выявляют жалобы, которые больной сам не предъявляет, по о которых можно узнать из опроса по системам и органам. Таким образом выясняют состояние:

а) нейтральной нервной системы и психики: настроение, сон, головные боли, раздражительность, плаксивость и др.;

б) органов чувств—обоняние, слух, зрение;

в) органов дыхания—одышка, боли в грудной клетке, кашель, наличие и характер мокроты;

г) органов кровообращения—одышка в связи с физической нагрузкой, отеки конечностей, боли в области сердца и др.;

д) органов пищеварения—аппетит, глотание, изжога, отрыжка, тошнота, рвота, боли в животе, характер стула;

с) органов мочеиспускания—частота и расстройство (рези боли), ‘уменьшение или увеличение количества мочи.

II. Анамнез заболевания (anamnesis morbi)

В этом разделе необходимо в хронологическом порядке описать начало, течение и развитие основного заболевания от начальных его проявлений и возможных причин до момента обследования. Обязательно описывается влияние на течение заболевания—различных лечебных мероприятий, стационарною, амбулаторного или санаторно-курортного лечения

III. Анамнез жизни (anamnesis vitae)

Описываются биографические сведения о больном в хронологическом порядке, начиная с раннего детства до зрелого возраста перенесенные заболевания, травмы, оперативные вмешательства. Социально-бытовые условия: жилище, питание, режим работы. Физическое и умственное развитие. Семейное положение. У женщин — характер менструаций, беременности, роды, аборты. Вредные привычки: курение, употребление алкоголя, наркотиков, злоупотребление чаем, кофе. Наследственность: заболевание родителей и близких родных (особое внимание следует обратить на болезни, схожие с заболеванием обследуемого).

IV. Объективное состояние больного в настоящее время (stalus praesens objectivus)

Оценивается общее состояние больного (хорошее, удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое), с»-.панне, положение (активное, пассивное, вынужденное), выражение лица (обычное, оживленное, страдальческое, грустное и т.д.), строение тела, рост, питание (удовлетворительное, пониженное, повышенное, ожирение), вес и температура тела. Независимо от характера и локализации заболевания пр.«водите:! полное и методическое обследование всех органов и систем больного с помощью осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации

Кожа. Цвет (обычный, бледный, цианотичен, желтушный, землистый), пигментации, высыпания, рубцы, расчесы, шелушение, пролежни (обозначить локализацию), эластичность, потливость, состояние волос и ногтей.

Подкожная клетчатка. Степень развития (слабая, умеренная, чрезмерная); отеки, их локализация и распространенность.

Слизистые оболочки. Цвет (обычный, бледный, желтушный), пигментации, эрозии, высыпания.

Лимфатическая система. Локализация прощупываемых лимфоузлов (подключичные, шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые). Размеры в сантиметрах, консистенция, болезненность, срастание между собой и с окружающими тканями.

Мышцы. Общее развитие (хорошее, умеренное, слабое), болезненность при пальпации, тонус (обычный, повышенный, пониженный), местная гипертрофия, атрофия.

Кости. Деформации, видимые припухлости, болезненность при пальпации, перкуссии, нагрузке по оси. Длина конечностей и окружности их на различных уровнях, изменение ходьбы.

Суставы. Конфигурация (обычная, деформации, контрактуры, анкилозы), болезненность при пальпации, движения (пассивные или активные, объем их). Хруст. Флюктуация. Местное изменение температура. Цвет кожи.

Органы дыхания. Форма грудной клетки (обычная, коническая, бочкообразная, цилиндрическая, паралитическая, рахитическая, куриная, лейкоподобная), деформации (горб и др.), ассимметрия (западенне илн выпячивание над- или подключичных пространств, одной из сторон груди), положение лопаток (плотное прилегание или отставание). Состояние межреберных зон при глубоком дыхании (выпячивание, втягивание). Пальпация грудной клетки: болезненные места, припухлости, крепитация воздуха под Кожей. Тип дыхания (преимущественно реберное, брюшное, удлиненный выдох, вдох), ритм дыхания, число дыхательных движений в минуту. Перкуссия легких сравнительная; перкуторный звук легочной, коробочный, тимпанический, притуплённый, тупой (точно обозначить границы каждого звука: в вертикальном направлении—по ключице, по ребрам и межреберьям, в горизонтальном — но линиям грудинно-ключичной, передней, средней и задней подмышечной, лопаточной и позвоночниковой справа и слева}. Высота стояния верхушек спереди над ключицей и сзади—относительно остистого отростка Суп. Нижняя граница легких по всем линиям с каждой стороны. Экскурсия края легких. Сравнительное голосовое дрожание (неизменное, ослабленное, усиленное, локализация его). Аускультация легких сравнительная; дыхание везикулярное, жесткое, бронхиальное, амфорическое, смешанное, ослабленное, пуэрильное; отсутствие дыхательного шума (точно обозначить границы участков каждого вида дыхания). Хрипы сухие, влажные (звонкие, незвонкие, мелко-, средне-, крупнопузырчатые), локализация их, влияние покашливания на появление или изменение количества хрипов. Крепитация. Шум трения плевры.

Сердечно-сосудистая система. Осмотр и пальпация артерий—извитые, обычные, мягкие, жесткие, узловатые, вибрация каротид. Пульс: частота в минуту, наполнение (полный, высоким, малый, низкий), скорость (обычный, быстрый, медленный), напряжение (напряженный, ненапряженный, мягкий), дискротия пульса, ритм (ритмичный, аритмичный, указать тип аритмии). Артериальное давление максимальное, и минимальное. Осмотр и пальпация вен: расширение вен шеи, грудной клетки, брюшной стенки, конечностей. Если есть расширение вен нижних конечностей, описать симптом Троянова-Тренделенбурга и маршовую пробу. Осмотр зоны сердца: сердечный горб, сердечный толчок, его характер—усиленный, ограниченный, разлитой, поднимающий, дрожание, «кошачье мурлыканье». Перкуссия сердца: правая, левая, верхняя, границы относительной и абсолютной тупости. Аускультация сердца и крупных сосудов. Тоны: четкие, глухие, акцептированные, расщепление, раздвоение, ослабление или выпадение отдельных тонов (указать место). Ритм: правильный, аритмичен (тип аритмии: экстрасистолия, мигающая и т. д.); маятникообразный ритм, ритм галопа, эмбриокардия. Шумы: систолический, диастолический, пресистолический и др. Сила шума (резкий, слабый), тембр (мягкий, грубый), длительность его (длинный, короткий). Место выслушивания шума, иррадиация. Изменение характера шума при смене положения тела. Шум трения перикарда (где прослушивается). Функциональная проба Штанге, физическая нагрузка—время нормализации пульса, дыхания и артериального давления.

Органы пищеварения. Полость рта. Губы, их цвет (обычный, бледен, цианотичен), сухость, трещины. Слизистая оболочка (обычная, розового цвета, бледная, гиперемия, пигментация, эрозии), состояние десен (бледность, кровоточивость) и зубов (кариес, шатание, отсутствие). Язык—влажный, сухой, необложенный, обложен (слегка, умеренно, густо), малиновый, лакированный. Зев—цвет, отечность, сухость, налеты. Миндалины—обычных размеров, гипертрофия, гиперемия, гнойные пробки. Живот—обычный, овальный, выпячен, расплывчатый). Эпигастральный угол—острый, прямой, тупой. Живот вздут, втянут, частичные западания или втяжения (асимметрия); есть ли видимая перистальтика; участие в дыхании. Пальпация живота поверхностная: мягкий или напряжен па всем протяжении пли в определенных отделах. Глубокая последовательная, скользящая пальпация по Образцову. Пальпация печени (нижняя ее граница, болезненность), селезенки, отрезков кишечника. Аускультация живота (кишечные шумы, шум плеска, нижняя граница желудка).

Мочевые органы. Пальпация почек, их величина, форма, подвижность, болезненность. Симптом Пастернацкого. Перкуссия и пальпация мочевого пузыря. Цвет мочи (нормальный, темный, кровавый и т.д.), запах, частота мочеиспускания.

Нервная система и органы чувств. Речь обычная, скандированная, заикание и т.д. Судороги, параличи, парезы, нарушение чувствительности (повышена, понижена). Сухожильные рефлексы: обычные, повышены, ослаблены, отсутствуют, различной силы справа и слева. Дермографизм белый или красный. Глоточные, зрачковые, роговичные рефлексы—ослаблены, не вызываются, живые.

V. Местный статус (status localus)

Описание места проявления основного заболевания складывается с данных осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации, измерения очага заболевания. При наличии раны необходимо точно определить ее локализацию согласно общепринятой анатомической терминологии (нижняя треть голени, внутренняя поверхность верхней трети левого предплечья. I палец левой кисти, правая подвздошная область и т. д.).

Описывается характер раны (размер, края, стенки, дно) и ее признаки (форма, зияние, кровотечение). Состояние кожи вокруг раны: не изменена, мацерирована, отечна, гиперемирована, инфильтрирована и т. д. Следует указать, какие ткани поражены: кожа, апоневроз, мышцы, кость. Детально описывается грануляционная, ткань: цвет, поверхность (зернистость, в виде студня), ее количество (избыточные грануляции, вялые), кровоточивость, характер налета. Отдельно отмечается наличие и локализацию в ране некротических тканей. Количество отделяемого и его характер (кровянистое, гнойное, серозно-гнойное и т.д.).

При описании опухолей необходимо указать локализацию, размеры опухоли и изъязвления, если они есть. Состояние кожи над опухолью (не изменена, отечна, инфильтрирована, есть ли «лимонная корка», цвет кожи). Подвижность опухоли (свободная, ограниченная, неподвижна). Пальпаторно определяются границы распространения опухоли (нечеткие, четкие), поверхность ее (гладкая, бугристая), консистенцию (мягкая, плотная, пластическая), болезненность, размягчение в какой-либо части опухоли, симптом флюктуации.

Описывая воспалительный процесс, определяют его локализацию по описанным выше признакам, внешний вид пораженного участка, цвет кожи, размеры участка, характер границ с нормальной кожей. Пальпаторно определяется инфильтрат, его размеры, границы, консистенция, наличие или отсутствие флюктуации, болезненность. При необходимости производят пункцию инфильтрата с приведением данных о характере жидкости.

При ушибах описывается локализация, состояние кожи в местах ушиба, состояние окружающих мягких тканей, функция конечности, болезненность, размеры, уплотнение области ушиба. Описывая перелом, отмечают положение пораженной конечности или части тела, деформацию (форму, локализацию). Если перелом открытый, рану описывают по общим правилам, при закрытом переломе—состояние кожи (не нарушена, ссадины, кровоизлияния,, участки гиперемии и т.д.). Пальпаторно определяют место максимальной болезненности, крепитацию, патологическую подвижность конечности, измеряют ее длину и окружность, объем движения в суставах, функцию конечности, болезненность при нагрузке по оси.

При ожогах перечисляют пораженные анатомические зоны, кратко описывают форму ожоговых ран, измеряют длину и ширину ожоговых поверхностей при помощи линейки, по правилам девяток, ладони. Кроме того, заполняется схема по Г. Д. Вилявину. Кратко должен быть описан характер и глубина поражения (гиперемия, пузыри, кожа без эпидермиса, «пергаментная кожа», обугленная кожа и т.д.). Если рана описывается через определенный промежуток времени после момента ожога, необходимо зафиксировать наличие или отсутствие грануляционной ткани, остатков некроза, островки эпителизации, характер отделяемого. При описании ожоговой раны после операции свободной кожной пластики обозначают состояние пересаженных трансплантатов и состояние донорской раны.

VI. Дополнительные методы обследования

Приводятся анализы крови, мочи, кала, рентгеноскопия грудной клетки и другие лабораторные, эндоскопические и рентгенологические методы обследования.

VII. Клинический диагноз

Куратор формулирует диагноз основного заболевания, диагноз сопутствующих заболеваний и диагноз осложнении основного заболевания. Отдельно записывают послеоперационные осложнения. Куратор—студент III курса—обосновывает диагноз и не описывает подробно дифференциальную диагностику. Однако, если знания курса общей хирургии достаточны для приведения дифференциального диагноза, его необходимо привестив истории болезни. Так, например, студент должен суметь отличать сетчатый лимфангоитот эритематозной формы рожи, острый тромбофлебит от стволового лимфангоита, подмышечный лимфаденит от гидраденита и т. п.

VIII. План лечения

Здесь по пунктам указываются необходимые мероприятия (консервативные и оперативные), необходимые для полного излечения основного заболевания и терапии сопутствующих заболеваний.

IX. Дневник

В дневнике должно быть отражено: общее состояние больного,сон, аппетит, жалобы больного, физиологические отравления.Следует отметить температуру, пульс, изменение со стороны внутренних органов, состояние повязки. Описывается также перевязкараны: подробное описание последней, количество отделяемого результаты бакпосева. При описании раны указывается локализация, размеры в трех измерениях, грануляции, некротические ткани, эпителизацию, цвет, отечность и болезненность окружающих рану тканей. Следует также записывать, что сделано во время перевязки, какая повязка наложена вновь.

В назначениях необходимо записать, как идет подготовка к операции, к специальным методикам обследования, дату, врачебные назначения, физиотерапевтические процедуры.

X. Описание операции

В этом разделе истории болезни необходимо записать название проведенной больному операции, вид обезболивания, длительность операции, фамилии хирургов, ассистентов и анестезиолога, а затем переписать протокол операции.

XI. Описание заболевания

Используя монографии и другую дополнительную литературу, куратор описывает основное заболевание больного, этиологию, патогенез, патанатомию, клинику, течение, возможные осложнения, диагностику, консервативное лечение, прогноз и профилактику. Здесь же прилагается список использованной литературы.

XII. Эпикриз

В этом последнем разделе истории болезни дается ее краткое содержание, включая жалобы при поступлении, анамнез заболевания, основные объективные данные, данные дополнительных методов исследования, клинический диагноз.

Студент должен перечислить методы и способы лечения (консервативного и оперативного), которые были применены, обосновать каждый из них. При упоминании медикаментозного лечения дается его рецепт.

Наконец, куратор должен привести свои взгляды на дальнейшее лечение своего больного и прогноз заболевания.

Закончив историю болезни, куратор ставит свою подпись.

История болезни должна быть написана четко, аккуратно, стилистически грамотно.

История может быть иллюстрирована рисунками, фотографиями, схемами и т. д. Студент должен подготовиться к защите всех положений, написанной им истории болезни.