Ответы к зачету

Ответы на вопросы:

Методика УЗИ печени (подготовка больных, инструментарий, стандартные позиции и плоскости исследования).

Диета: исключить в течение 2х дней овощи, фрукты, растительные соки, черный хлеб, молочные продукты для избежания вздутия кишечника. Исследование проводиться натощак (воздержание от пищи в течение 8-12 часов). Медикаментозная коррекция, например, эспумезан.

Для получения удовлетворительного изображения достаточно проведения сканирования в 3х плоскостях со стороны эпигастрия и правого подреберья – косой, продольной и поперечной. При косом сканировании датчик скользит вдоль реберной дуги. Угол наклона от 0 до 90 градусов. Так исследуются все отделы печени, за исключением передне-верхней поверхности. При поперечном – датчик располагается под мечевидным отростком грудины. Плюс дополнительное скольжение датчика в кранио-каудальном направлении. Так исследуют левую долю печени, включая ее переднюю поверхность. При продольном сканировании датчик скользит вдоль реберной дуги в направлении от левой доли печени к правой и наоборот, располагаясь вдоль длинной оси тела. Так исследуют конфигурацию отделов печени, состоянии ее трех поверхностей (диафрагмальной, передней и висцеральной) и прочие характеристики. Также используют доступ через межреберья по передней аксиллярной и средней ключичной линиям. Это доступ к правой доле, воротам печени, ложу желчного пузыря. Доступ со стороны спины по лопаточной и задней аксиллярной линиям позволяет провести исследование правой доли печени у астеничных пациентов.

Положение пациента лежа на спине, либо на левом боку. Полезно проводить исследование в различных фазах дыхания – как при максимальном вдохе, так и на выдохе и при нормальном дыхании.

Используется абдоминальный широкополосный конвексный датчик с частотой 3-5 МГц, а также высокочастотный линейный датчик с частотой 5-13 МГц для оценки капсулярных отделов печени. Для исследования сосудистого рисунка печени используют цветовое (ЦДК) и энергетическое (ЭД) допплеровское картирование, спектральный анализ.

2.Ультразвуковая семиотика и стандартный протокол при УЗИ печени.

Контуры печени в норме ровные и четкие. Могут быть небольшие неровности по висцеральной поверхности.

Капсула печени визуализируется в виде непрерывной гиперэхогенной полости толщиной до 2 мм.

Эхоструктура паренхимы мелкозернистая, однородная. Однородность характеризуется наличием большого количества мелких линейных и трубчатых структур равномерно расположенных по всей поверхности среза.

По эхогенности паренхима печени изоэхогенна, т.е. сопоставима или несколько превышает эхогенность коркового вещества почки.

Печень обладает хорошей звукопроводимостью, вследствие чего хорошо визуализируются глубокие слои печени и диафрагмы. Также признаком хорошей звукопроводимости печени является визуализация ветвей печеночных вен до 4 порядка. Кроме того, печень является хорошим акустическим окном для ультразвукового исследования рядом расположенных органов.

Протокол ультразвукового исследования гепатобилиарной системы.

ПЕЧЕНЬ: Передне-задний размер правой доли ______мм (норма – не превышает 130 мм.), левой_________мм (не более 50-60 мм.).

Контуры четкие, ровные. Структура (не) однородная. Эхогенность повышена (не) значительно, изоэхогенная.

ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ: грушевидной формы, размер___Х____мм. (норма – 60-80 мм Х 30 мм)

Стенки _______мм (норма – 1,5 – 3 мм)

Содержимое (не)гомогенное, не значительный осадок в виде эхо-взвеси,

Холедох:_____мм.

Конкрементов: (не) выявлено, гиперэхогенные структура(ы) максимальным размером до ___Х___мм.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: очаговой патологии не выявлено.

Портальная система в норме: методика исследования, измерения, оценка кровотока

Воротная вена визуализируется в виде анэхогенной трубчатой структуры, располагающейся в проекции ворот печени. Воротная вена имеет гиперэхогенные стенки. Иногда в норме в просвете вены визуализируются гипоэхогенные сигналы, которые могут быть ошибочно приняты за тромбоз. Следует иметь в виду, что диаметр воротной вены может увеличиваться при вдохе и уменьшаться при выдохе. Воротная вена делиться на два крупных ствола в воротах печени – правую и левую долевые ветви, образующие характерный рисунок при косом сканировании. Далее могут визуализироваться разветвления по секторам. Сегментарные ветви воротной вены располагаются в центральных отделах сегментов печени и далее разделяются на субсегментарные ветви, характерными признаками которых является горизонтальное расположение на эхограммах и наличие четко выраженных эхопозитивных стенок. Внутренний диаметр воротной вены прогрессивно уменьшается в направлении более мелких ветвей.

Визуализация воротной вены производиться при получении косых кранио-каудальных срезов эпигастрия. Датчик располагается перпендикулярно правой реберной дуге и перемещается от мечевидного отростка латерально до появления изображения ворот печени и воротной вены.

В области ворот внутренний диаметр воротной вены составляет 0,8 – 1,2 мм, 1,2 – 1,4 мм. Допплерографически определяется низкоскоростной гепатопетальный (по направлению к печени) кровоток с уменьшением скорости при вдохе и увеличением при выдохе. Линейная и объемная скорости кровотока в воротной вене в норме колеблются в широком диапазоне. Объемная скорость кровотока, нормированная к массе тела, составляет 13,5 мл/мин/кг, 16,3 мл/мин/кг.

Скорость кровотока в воротной вене зависит от таких факторов, как дыхательные экскурсии, положение тела бального, физическая нагрузка, пищевая нагрузка.

Отмечается снижение линейной и объемной скоростей кровотока с увеличением возраста.

4. Методика и техника пункционной биопсии печени.

Проведение чрескожных вмешательств (ЧКВ) под контролем УЗИ

Организация и техническое обеспечение

Для выполнения прицельных пункционных вмешательств под контролем УЗИ необходимы следующие условия:

Специалист УЗ-диагностики, владеющий методиками ЧКВ, или хирург, обладающий достаточным опытом работы с ультразвуковой диагностической аппаратурой и способный выполнять вмешательства под ее контролем.

Ультразвуковой аппарат с пункционным датчиком частотой 3,5-5,0 МГц или с приспособлением направленной пункции для штатного датчика.

Специальные иглы для получения материала, пригодного для гистологического или цитологического исследования.

Дренирующие и специальные катетеры, проводники и бужи различных видов и размеров.

Рентгеновская аппаратура, оснащенная электронно-оптическим преобразователем для выполнения сочетанных рентгеноконтрастных исследований.

Возможность оценки биоптата квалифицированным морфологом, цитологом, гистологом.

Возможность наблюдения больного после ЧKB врачом-хирургом.

В зависимости от цели забора материала и калибра используемых игл биопсия подразделяется на следующие виды:

Прицельная тонкоигольная аспирационная биопсия (ПТАБ) с целью получения материала только для цитологического исследования (тканевая структура биоптата не сохраняется). Калибр используемых игл составляет от 25 до 21 G.

ПТАБ с целью получения материала, пригодного для микрогистологического изучения (тканевая структура биоптата частично сохраняется). Калибр используемых игл составляет от 20 до 18 G.

Толстоигольная пункционная биопсия (тканевая структура биоптата сохраняется для гистологического исследования). Калибр используемых игл — от 17 до 14 G.

Для пункционной биопсии печени используются иглы Chiba, Franseen, Turner и другие, а также шприц-аспиратор. Целесообразно использование пункционных игл от 17 до 14 G, позволяющее сохранить гистологическую структуру биоптата.

Следует учитывать, что увеличение диаметра иглы и кратности пункций прямо пропорционально как точности морфологической диагностики, так и вероятности развития осложнений. Выбор инструментария производится накануне вмешательства с учетом поставленных перед исследователем задач.

Условия проведения биопсии печени под контролем УЗИ

Прицельная пункционная биопсия и другие хирургические манипуляции под контролем УЗИ проводят в условиях оперблока, малой операционной или чистой перевязочной при соблюдении стандартных норм асептики и антисептики.

Методика выполнения прицельной биопсии под контролем УЗИ

3.3.1. Для больного. Накануне проведения прицельной пункции очагового образования или кисты требуется предварительное ультразвуковое исследование накануне или в день манипуляции с целью подтверждения диагноза и для решения вопроса о технической возможности пункции данного образования.

Подготовка больного к прицельной биопсии под контролем УЗИ производится так же, как к плановой операции на органах брюшной полости. Вечером накануне вмешательства выполняется очистительная клизма, утром больной подается в операционную строго натощак. Как и при любом оперативном вмешательстве, утром в день операции требуется выбрить операционное поле.

3.3.2. Транспортировка больного. В операционную больного следует подавать в горизонтальном положении обнаженным. Больной удобно укладывается на операционный стол в положении на спине или на левом боку.

3.3.3. Обработка операционного поля. Операционное поле трижды обрабатывается 70-процентным этиловым спиртом с раствором хлоргексидина (0,5%) или другими стандартными антисептиками дня обработки операционного поля. Операционное поле обкладывается стерильными полотенцами. Датчик ультразвукового аппарата и пункционное устройство обрабатываются 70-процентным этиловым спиртом или раствором лизетола.

3.3.4. Анестезия. При прицельной биопсии проводится местное обезболивание. Анестезия обеспечивается введением 10-15 мл 0,5-процентного раствора новокаина. Перед манипуляцией желательно выполнение стандартной премедикации (промедол + атропин + димедрол), особенно у больных с лабильной нервной системой.

При наличии противопоказаний возможно выполнение манипуляции без премедикации наркотическими анальгетиками.

3.4.5. Пункционная биопсия. Врач, выполняющий манипуляцию, намечает траекторию пункции при помощи ультразвукового аппарата. Наметив точку пункции, врач выполняет инфильтрацию тканей до брюшины местным анестетиком, затем производит точечный разрез кожи скальпелем. Введение пункционной иглы проводится под контролем УЗИ. По достижении пунктируемого образования стилет иглы удаляется, и к павильону иглы присоединяется шприц-аспиратор, заполненный 3 мл физиологического раствора. В шприце-аспираторе создается разрежение, после чего выполняется несколько поступательных движений комплексом шприц-игла, в процессе которых в пункционную иглу аспирируется столбик исследуемой ткани. Игла извлекается, рана обрабатывается раствором антисептика. Накладывается асептическая повязка. Перед транспортировкой больного из операционной в палату производится повторный контроль УЗИ на предмет свободной или ограниченной жидкости в зоне вмешательства.

3.3.б. Послеоперационный период. В послеоперационном периоде назначаются голод на 2 часа, холод на область вмешательства, наблюдение дежурного врача, контроль гемоглобина, гематокрита и лейкоцитов, повторное УЗИ через 24 часа после проведения манипуляции.

Исполнители. Пункции под контролем ультразвука выполняет врач, имеющий сертификат врача ультразвуковой диагностики. При необходимости ассистирует лечащий врач больного.

4. Проведение слепой чрескожной биопсии печени

4.1. Техническое обеспечение

Для проведения слепой чрескожной биопсии используется одноразовый набор для биопсии печени, включающий иглу Менгини, шприц и скальпель. Игла Менгини имеет длину 88 мм и рабочую часть длиной 70 мм. На конце иглы сделан косой срез (45°), а внутри имеется ограничитель, который не позволяет получать кусочки ткани длиной более 4 см.

4.2. Условия проведения слепой чрескожной биопсии печени

Процедура в процедурном (манипуляционном) кабинете. Помещение должно соответствовать всем санитарно-гигиеническим требованиям (пол покрыт линолеумом, стены до потолка выстланы кафельной плиткой, потолок покрашен маслянной краской). Проводится предварительная и окончательная санитарная обработка кабинета, включающая мытье пола и стен 0,05-процентным раствором аналита, обработку поверхностей (протирание шкафов, столиков, кушетки 0,05-процентным раствором аналита) и кварцевание помещения в течение 60 мин. По истечении 60 мин. кабинет готов к проведению манипуляции. Укладка материала для стерилизации, замачивание металлического инструментария в 0,5-процентном растворе хлоргексидина и санитарная обработка помещения осуществляются процедурной сестрой, имеющей соответствующий сертификат.

4.3. Методика проведения чрескожной биопсии печени

4.3.1. Подготовка больного. Предварительное лабораторно- инструментальное обследование перед биопсией печени проводит лечащий врач.

Лечащий врач подает заявку, заверенную заведующим отделением. Утром перед проведением процедуры лечащий врач осматривает больного, фиксирует в истории болезни его состояние, данные ЧСС, АД и температуру тела с указанием времени осмотра.

Чрескожная биопсия печени проводится натощак. Больного укладывают на спину с небольшим поворотом туловища в левую сторону. Голова повернута влево, правая рука заведена за голову.

4.3.2. Выбор места прокола. Пункция производится в 9-10 межреберье, в зону печеночной тупости по средней подмышечной линии.

4.3.3. Обработка операционного поля и анестезия. Кожу обрабатывают раствором йода, 70-процентным спиртом. Для анестезии кожи и более глубоких слоев тканей, прилежащих к печени, используются 10,0-20,0 мл 0,5-процентного раствора новокаина или 4,0-8,0 мл 2-процентного раствора лидокаина. Особое внимание уделяется анестезии капсулы печени.

4.3.4. Биопсия печени. Перед пункцией в шприц набирают 3 мл физиологического раствора, что предупреждает попадание различных тканей и просвет иглы во время прокола, а в дальнейшем при аспирации облегчает получение печеночной ткани. Для облегчения прохождения иглы кожу прокалывают стилетом или делают на ней насечку скальпелем. Через подготовленное отверстие над нижележащим ребром иглу вводят в подкожную клетчатку по каналу, проведенному ранее при анестезии, на глубину 3-4 см, до проникновения сквозь париетальную брюшину, одновременно предпосылая физиологический раствор. Иглу ориентируют перпендикулярно но отношению к ребрам.

Далее инъецируют 1,5 мл содержащегося в шприце физиологического раствора, чтобы освободить иглу от возможно присутствующей в ее просвете ткани. Больного просят на выдохе задержать дыхание. Поршень шприца отводят до упора, что создает в шприце отрицательное давление. Далее быстро производят проникающее движение в печень на глубину 2 -3см и сразу же извлекают иглу. Острие иглы нужно направлять на эпигастральный угол, что позволяет избежать ранения крупных кровеносных сосудом и желчных протоков. Угол наклона пункционной иглы варьируется в зависимости от формы грудной клетки пациента. Сам прокол занимает 1-2 секунды.

Пунктат ткани печени длиной 2-3 см задерживается в игле, откуда он легко извлекается промыванием физиологическим раствором. Необходимо убедиться в целостности иглы после окончания манипуляции. В случае отсутствия печеночной ткани при слепой биопсии целесообразно проведение прицельной биопсии печени.

Количество получаемой ткани составляет примерно 1/30000 массы печени. После пункции на место прокола накладывается асептическая повязка.

4.3.5. Наблюдение за больным. Больного на 2 часа укладывают правым боком на валик. Возможно использование пузыря со льдом. В течение этого времени запрещено пить, принимать пищу. По прошествии 2 часов валик убирают, пациенту разрешается пить, принимать пищу. Больной должен соблюдать постельный режим в течение 8-10 часов.

Пациент остается под наблюдением дежурного медперсонала в течение суток. Каждые 2 часа ему измеряют АД, ЧСС. Помимо этого необходимо контролировать уровень гемоглобина, гематокрита, лейкоцитов, а через 2 и 24 часа после проведения процедуры провести УЗИ брюшной полости.Наблюдение за больным после проведения биопсии печени осуществляет лечащий врач.

Исполнители. Чрескожную слепую биопсию печени проводит врач, прошедший соответствующее обучение на базе стационара, применяющего данную методику.

5. Осложнения после пункционной биопсии печени.

Осложнения при проведении чрескожной биопсии печени

Осложнение

Внутрибрюшное кровотечение

Внутрипеченочная гематома

Пневмоторакс

Желчный перитонит

Летальный исход

Местное метастазирование при прицельной биопсии злокачественных опухолей

Частота осложнений при проведении чрескожной биопсии печени, по данным мировой литературы, составляет 0,06-2%. К ним относят внутрибрюшное кровотечение, внутрипеченочные и подкапсульные гематомы, желчный перитонит, пневмоторакс, летальный исход, местное метастазирование по ходу пункционного канала при биопсии злокачественных новообразований. Одним из частых осложнений является травматизация ветвей диафрагмального нерва, что вызывает боли в месте прокола, в эпигастральной и надключичной областях, а также в области правого надплечья. Избежать этого осложнения позволяют хорошая психологическая подготовка больного и правильная анестезия.

При уменьшенной в размерах печени (чаще при циррозе печени) и при наличии асцита нельзя быть полностью уверенным в получении биоптата. Пункция также может оказаться безрезультатной («пустая биопсия») при недостатке опыта и при несоблюдении методики проведения, что обычно регистрируется в 2-16% случаев. В ЦНИИГ частота «пустых биопсий» составляет 1,1% (87 случаев).

Решение о целесообразности проведения биопсии печени принимается совместно лечащим врачом и заведующим отделением, а также руководителем отдела или консилиумом.

Перед проведением манипуляции обязательным является лабораторно-инструментальное обследование больного, включающее в себя клинический анализ крови с определением тромбоцитов, показателей свертывающей системы крови, группы крови, резус-фактора, РВ, ВИЧ.

УЗИ органов брюшной полости позволяет уточнить размеры печени, определить ее анатомическое строение, анатомо-топографические отношения с соседними органами, выявить наличие очагового образования печени, а также уточнить расположение желчного пузыря. Это поможет предупредить возможное повреждение крупных сосудов в воротах печени, желчного пузыря и других внутренних органов.

Предварительное обследование позволяет выявить противопоказания для проведения манипуляции, определить способ проведения исследования (чрескожная слепая биопсия или прицельная биопсия под контролем УЗИ).

Получение информированного согласия больного на проведение исследования.

Абсолютные противопоказания к проведению пункционной биопсии печени

Геморрагический диатез, склонность к кровотечениям (снижение протромбинового времени 1,2, АЧТВ > 35 сек, время кровотечения > 7 мин), тромбоцитопения — число тромбоцитов

Гнойные процессы в печени, брюшной и плевральной полостях.

Инфицированные поражения кожи в месте пункции (пиодермия, фурункулез).

Билиарная гипертензия, в том числе холангит с признаками билиарной гипертензии.

Признаки выраженной портальной гипертензии.

Напряженный асцит.

Коматозное состояние.

Психическое заболевание пациента.

Наличие очаговых образований печени (гемангиомы, опухоли, кисты и т.д.) является абсолютным противопоказанием для проведения чрескожной слепой пункционной биопсии печени. В этом случае проводится прицельная биопсия под контролем УЗИ.

Относительные противопоказания

Сердечная недостаточность (НК II-III).

Гипертоническая болезнь II-III ст., повышенное на момент манипуляции АД (> 140-150 и 80-90 мм рт. ст.).

Анемия.

Асцит.

Воспалительные заболевания внепеченочной локализации в фазе обострения (ОРВИ, бронхит, пневмония, холецистит, панкреатит, язвенная болезнь в стадии обострения, цистит, пиелонефрит и т.д.).

При наличии относительных противопоказаний биопсию печени проводят в случае необходимости после специальной подготовки больного и проведения медикаментозной коррекции.

Тактика ведения больного в случае выявления осложнений

В случае выявления осложнений при проведении пункционной биопсии печени больной срочно консультируется дежурным хирургом и в зависимости от тяжести состояния переводится в хирургическое отделение или в отделение реанимации.

5.1. При подозрении на внутрибрюшное кровотечение проводится экстренное обследование: клинический анализ крови (гемоглобин, эритроциты, гематокрит), УЗИ брюшной полости на наличие свободной жидкости, а также пункция брюшной полости в области перкуторного притупления. В случае подтверждения данного осложнения больному проводятся инфузионная гемостатическая и заместительная терапия, оперативное лечение.

5.2. При подозрении на подкапсульную гематому проводятся клинический анализ крови (гемоглобин, эритроциты, гематокрит, лейкоциты), УЗИ печени в динамике, гемостатическая и антибактериальная терапия.

5.3. При подозрении на перитонит проводятся УЗИ на наличие свободной жидкости, клинический анализ крови (содержание лейкоцитов), экстренная лапароскопия для подтверждения диагноза и дренирования брюшной полости.

5.4. При подозрении на пневматоракс показано проведение экстренной рентгенографии грудной клетки, дренаж плевральной полости по Белау.

5.5. В случае поломки части проводника, иглы, стилета или отрыва части катетера показано эндоскопическое (лапароскопия) удаление инородного тела.

6.УЗИ желчевыводящей системы с функциональными тестами.

При оценке функции ж.п. определяется его исходный объем натощак. Далее объем ж.п. измеряется после пробного завтрака. Для этого используют сорбит 1 ст.л. На 100 мл кипяченой воды комнатной температуры, либо плотный завтрак. После приема сорбита объем ж.п. Оценивается через 30 мин, после плотного завтрака через 1,5 часа. В норме объем должен уменьшиться на 30-50% от исходного. Если объем ж.п. сокращается более 50% от исходного, то это гипермоторная дисфункция, если менее 30% — гипомоторная дисфункция ж.п.

ПДФ — показатель двигательной функции желчного пузыря. Высчитывается по формуле

L1d2/L2d1 в норме это соотношение равно 0,59-0,75

Где L1 длина ж.п. натощак, d1 поперечник ж.п. натощак,

L2 длина ж.п после завтрака, d2 поперечник ж.п. после завтрака.

d2 сокращается в 2 раза и ПДФ остается в нормальных пределах – функция ж.п. сохранена.

а) Если d2 меньше, чем в 2 раза – гипомоторная дискинезия

ПДФ > 0,75 гипертонический тип

б) Если d2 больше, чем в 2 раза – гипермоторная дискинезия

ПДФ > 0,059 гиперкинетический тип

в) Если d2 сокращается в 2 раза

ПДФ > 0,75 – функция опрожнения не нарушена, но имеется спазм сфинктера ( гипертонический тип).

7. Транскутанная транспеченочная холангиогрфия и холангиостоомия.

Чрескожная чреспеченочная холангиография. Суть метода состоит в рентгенконтрастном исследовании внутри- и внепеченочных желчных протоков путем пункции или дренирования последних. Для проведения ЧЧХГ пациенту, лежащему на спине, под контролем ультразвука специальными иглами Chiba чрескожно пунктируют расширенные внутрипеченочные протоки. После этого через иглу вводят контрастное вещество и выполняют рентгеновский снимок. В последнее время пункцию внутрипеченочных желчных протоков в «чистом» виде выполняют достаточно редко. Наиболее часто на первом этапе под контролем ультразвука производят чрескожную пункцию и дренирование внутрипеченочных желчных протоков одномоментным методом (стилет-катетером) или по методу Сельдингера. На втором этапе, уже в рентгенкабинете, выполняют рентгенконтрастное исследование. Данная методика более обоснована, так как сочетает в себе диагностические и лечебные компоненты. Целью диагностического этапа является выяснение причины холестаза, а лечебного – устранение желчной гипертензии, уменьшение интенсивности желтухи и интоксикации (за счет наружного отведения желчи) – чрескожная чреспеченочная холангиостомия. Как правило, чрескожную чреспеченочную холангиостомию используют у тяжелых и ослабленных больных как этап, позволяющий стабилизировать состояние больного и подготовить его к радикальной операции.Чрескожная чреспеченочная микрохолецистохолангиография. Суть метода состоит в рентгенконтрастном исследовании желчного пузыря, внутри- и внепеченочных желчных протоков путем пункции или дренирования желчного пузыря. Для проведения ЧЧМХХГ пациенту, лежащему на спине, под контролем ультразвука специальными иглами Chiba чрескожно и чреспеченочно пунктируют желчный пузырь. После этого через иглу или дренаж вводят контрастное вещество и выполняют рентгеновский снимок. В последнее время ЧЧМХХГ в «чистом» виде используют достаточно редко. Чаще в начале выполняют чрескожную чреспеченочную микрохолецистостомию (ЧЧМХС), направленную на декомпрессию желчного пузыря и желчных протоков, и лишь в дальнейшем производят рентгенконтрастное исследование. ЧЧМХС выполняют под контролем ультразвука одномоментным способом стилет-катетером или по методу Сельдингера. Двухэтапность в выполнении ЧЧМХХГ предпочтительна, поскольку сочетает в себе диагностический и лечебный компоненты. По аналогии с ЧЧХГ целью диагностического этапа является выяснение причины холестаза, а лечебного – устранение желчной гипертензии, уменьшение интенсивности желтухи и интоксикации. Следует, однако, заметить, что ЧЧМХХГ как с диагностической, так и с лечебной целью будет эффективной лишь в тех случаях, когда препятствие току желчи располагается ниже впадения пузырного протока в общий желчный, а также, если проходим пузырный проток. Об этом свидетельствует увеличение размеров желчного пузыря на фоне гипербилирубинемии и увеличения диаметра гепатикохоледоха. Эффективность ЧЧМХХГ под контролем ультразвука достигает 96%. Осложнения возникают у 2-9% больных. Наиболее частыми из них являются: подтекание желчи в свободную брюшную полость, кровотечение по дренажу и/или в брюшную полость, гнойные осложнения. Летальные исходы после ЧЧМХС, в основном, связаны с декомпенсацией сопутствующей патологии.

8. УЗИ диагностика жировой дистрофии печени.

Жировая дистрофия печени (жировой гепатоз). Основным эхографическим признаком жировой дистрофии печени является усиление эхоструктуры печени в виде равномерного увеличения количества и размеров эхосигналов. Это связано с отложением жира в печеночных дольках, расстояние между которыми и их размеры увеличиваются настолько, что ультразвуковые волны отражаются от них.

Этиология жировой дистрофии печени м.б. весьма разнообразна и вызывается токсическими агентами, несбалансированным питанием, врожденными и приобретенными эндогенными метаболическими нарушениями. Однако эхогрфичаская картина жировой дистрофии печени зависит не столько от причины, сколько от тяжести и распространения поражения. В достаточно разнообразной эхогрфичаской картине жировой дистрофии печени можно выделить 3 преобладающие формы:

1. Диффузная форма — дистрофические изменения захватывают практически всю паренхиму печени с различной интенсивностью или практически одинаково. Могут встречаться отдельные участки неизмененной паренхимы, чаще всего в области ворот печени, I, IV, V сегментах.

2 Локальная форма — выявляются отдельные участки жировой инфильтрации ( в виде «полей»), занимающие иногда целую долю печени, с сохранением больших зон неизмененной паренхимы.

3. Очаговая форма – выявляются единичные участки жировой инфильтрации, которые напоминают гиперэхогенные объемные образования.

К числу важных, но менее специфичных признаков относятся увеличение размеров печени, увеличение нижнего угла левой доли более 45°, нечеткость контуров печени и невозможность выявления воротной вены.

Эхографическая картина при жировой дистрофии печени зависит от степени вовлечения в процесс печеночных клеток. При первой стадии заболевания печень несколько увеличена, край закруглен. Эхоструктура имеет пеструю картину, паренхима неравномерно мелкоочагово уплотнена. Это так называемый «островковый» вид поражения печени, который встречается и при гепатитах. При второй стадии печень значительно большего размера, нижний край закруглен, структура паренхимы мелкоочаговая, печень диффузно и равномерно уплотнена. При третьей стадии заболевания печень значительных размеров за счет увеличения обеих долей. Она имеет округлую форму. Структура паренхимы высокой плотности (эхогенности), портальные сосуды не лоцируются.

Или 8. Ультразвуковая диагностика жировой инфильтрации печени

Этиология жировой инфильтрации печени (жирового гепатоза , стеатоза печени , жировой дистрофии печени ) может быть весьма разнообразна и вызывается токсическими агентами , несбалансированным питанием , врожденными и приобретенными эндогенными метаболическими нарушениями . Однако эхографическая картина жировой инфильтрации зависит не столько от причины , сколько от тяжести и распространенности поражения . В достаточно разнообразной эхографической картине жировой инфильтрации печени можно выделить три преобладающие формы .

1. Диффузная форма — дистрофические изменения захватывают практически всю паренхиму печени с различной степенью интенсивности или практически одинаково. Могут встречаться отдельные участки неизмененной паренхимы, чаще всего в области ворот печени , I, IV, V сегментов.

2. Локальная форма — выявляются отдельные крупные участки жировой инфильтрации ( в виде » полей ‘), занимающие иногда целую долю печени , с сохранением больших зон неизмененной паренхимы .

3. Очаговая форма — выявляются единичные участки жировой инфильтрации, которые напоминают гиперэхогенные объемные образования.

При диффузной и отчасти локальной формах жировой инфильтрации размеры печени обычно увеличиваются — преимущественно за счет измененных отделов. Форма органа не нарушается. Контуры остаются ровными, однако, при выраженных изменениях появляется их закругленность особенно нижнего края, более выраженная в поздних стадиях. Звукопроводимость органа чаще понижена за счет того , что ткань , содержащая жировые включения , обладает способностью рассеивать , отражать и поглощать ультразвуковое излучение в большей степени, нежели неизмененная . Вследствие этого глубокие отделы печени и диафрагма , как правило , визуализируются неотчетливо . Достоверно отмечается повышение эхогенности измененной паренхимы , коррелирующее по выраженности со степенью тяжести процесса и сопровождающееся, в большинстве случаев , акустическим эффектом ослабления ультразвука в глубоких слоях паренхимы. Характер повышения эхогенности паренхимы при диффузной и локальной формах также может быть разнообразным — как равномерным, так и фокусовидным — в виде практически равномерного повышения эхогенности всех измененных участков паренхимы или фокусовидного изменения эхогенности , когда в некоторых местах интенсивность отражения выше , чем по соседству , и имеет вид нечетко очерченного круга с расплывчатым контуром. В некоторых случаях при этих формах жировой инфильтрации в паренхиме печени могут выявляться участки пониженной эхогенности, которые имеют вид гипоэхогенного образования, хотя на самом деле являются фрагментами менее измененной паренхимы. Структура паренхимы печени при жировой инфильтрации обычно остается однородной. При нарастании морфологических изменений в органе структура паренхимы приобретает зернистый вид. Исключение составляют случаи, когда эти изменения сочетаются с другими дистрофическими процессами в органе. Сосудистый рисунок печени претерпевает значительные изменения, пропорциональные распространенности и степени выраженности дистрофических процессов.

Отмечается » сглаженность ” ( меньшая отчетливость ) сосудистого рисунка, обусловленная в первую очередь ухудшением визуализации мелких ветвей печеночных вен, которые не выделяются на фоне высокоэхогенной паренхимы из -за отсутствия четко видимых стенок. Ветви воротной вены, как правило, визуализируются лучше, благодаря своим высокоэхогенным стенкам, однако, и они могут быть выявлены с трудом при резко выраженных изменениях паренхимы. Нарушения печеночной гемодинамики при данной патологии длительное время не происходит. Применение методики цветового допплеровского исследования помогает обнаружить практически невидимые в В-режиме мелкие и, иногда, средние ветви печеночных вен и воротной вены и, соответственно, более четко оценить характер изменений в паренхиме печени.

При очаговой форме жировой инфильтрации патологические изменения обычно захватывают лишь небольшой участок паренхимы, поэтому существенных изменений размеров, контуров, эхогенности, структуры и сосудистого рисунка печени в целом не происходит. В зоне такого ограниченного участка отмечается повышение эхогенности паренхимы с однородной структурой паренхимы или иногда с зернистым текстурным рисунком, весьма напоминающее собой гиперэхогенное объемное образование. Сосудистый рисунок печени в зоне измененного участка паренхимы не претерпевает каких -либо существенных изменений. Различия очаговой жировой инфильтрации и очагового фиброза печени незначительны. Очаговый фиброз печени имеет более неоднородную гиперэхогенную текстуру очагов, часто с неправильными очертаниями. Сосудистый рисунок в зоне очагов фиброза может быть несколько деформирован.

В дифференциальной диагностике жировой инфильтрации печени особое внимание уделяется не только выявлению признаков диффузных изменений паренхимы печени и степени их выраженности, но и получению убедительных данных в пользу того, что изменение эхогенности паренхимы не связано с очаговым солидным поражением печени. Так, для диффузной и локальной форм жирового гепатоза важным является выявление признаков, отличающих их от изменений при других диффузных поражениях паренхимы — это, во -первых, сам характер повышения эхогенности и однородность строения паренхимы и, во -вторых , отсутствие изменений со стороны контуров печени и сосудистого рисунка . Помимо дифференциации жировой инфильтрации в группе диффузных поражений паренхимы печени существует необходимость отличать локальную и очаговую формы от доброкачественных и злокачественных новообразований печени. Основными признаками, позволяющими провести дифференциальный диагноз, являются : идентичность структуры паренхимы печени и измененного участка ; отсутствие признаков инвазивного роста и сдавливания окружающей паренхимы ( наличие ободка , дислокации и сдавливания печеночных сосудов , отсутствие признаков наличия капсулы или другого отграничения от окружающей массы паренхимы , отсутствия деформации контуров и поверхностей печени при субкапсулярном расположении ). При наличии допплеровского оборудования признаком, позволяющим провести дифференциальную диагностику , является отсутствие изменений параметров кровотока , которые могут встретиться при злокачественных новообразованиях .

Дополнительным дифференциально -диагностическим критерием также является сопоставление эхографической картины с клинико -лабораторными показателями .

Достаточно часто встречается ультразвуковая картина, напоминающая в целом таковую при жировой инфильтрации, однако , имеющая следующие отличия : значительное повышение эхогенности поверхностных участков паренхимы , сочетающееся с выраженным затуханием в глубоких отделах вплоть до отсутствия изображения ; появление достаточно выраженной неоднородности структуры паренхимы ; выраженное обеднение сосудистого рисунка — до отсутствия возможности визуализации внутрипеченочных ветвей воротной вены . Такие проявления встречаются при комбинации жировой инфильтрации печени с фиброзными изменениями , скажем , при хроническом гепатите , циррозе печени или хронических диффузных поражениях печени другой этиологии .

9 Ультразвуковая диагностика острого и хронического гепатита

В зависимости от тяжести и стадии заболевании при остром гепатите могут происходить различные изменения эхографический картины. При средней тяжести течения в фазе манифестации заболевания в эхографической картине печени отмечаются следующие признаки: форма органа обычно существенно не изменяется, контуры печени остаются ровными, четко очерченными. Капсула печени обычно дифференцируется лучше, чем в норме. Это обусловлено увеличением разницы акустических сопротивлений между паренхимой и капсулой . Часто отмечается увеличение размеров печени в большей степени за счет правой доли . Увеличивается как косой вертикальный размер , так и толщина правой доли . Контуры печени остаются ровными , края — острыми, хотя в некоторых случаях можно отметить их закругление. Контур диафрагмы обычно визуализируется отчетливо в виде непрерывной гиперэхогенной линии. Структура паренхимы печени в большинстве случаев неоднородная. Неоднородность паренхимы складывается из участков несколько сниженной, средней и относительно повышенной эхогенности, что соотносится с участками более или менее выраженной отечности паренхимы и неизмененных участков. У большинства пациентов наблюдается изменение сосудистого рисунка печени, выражающееся в более четкой визуализации стенок мелких ветвей воротной вены и печеночных вен — симптом выделяющихся сосудов — за счет повышения звукопроводимости паренхимы, на фоне которой лучше выделяются мелкие сосудистые структуры. Со стороны крупных стволов печеночных вен, воротной вены и печеночной артерии обычно диагностически существенных изменений не происходит. Помимо изменения качественного отображения сосудистого рисунка, важным дифференциально-диагностическим признаком является отсутствие деформации, дислокации и прочих вариантов изменения структурности и строения сосудистого рисунка. При значительной выраженности воспалительного процесса и соответственно, значительном отеке паренхимы печени эхогенность последней снижается в большей степени (“ темная печень ”). Звукопроводимость печени при этом повышается. При регрессии воспалительного процесса эхографическая картина приближается к норме, хотя достаточно часто остается или появляется несколько повышенная эхогенность паренхимы, часто сохраняется увеличение размеров печени — большей частью также за счет правой доли . В ряде случаев может сохраняться умеренно выраженная мелкоочаговая неоднородность паренхимы .

В дифференциальной диагностике данной патологии важным моментом является не только выявление признаков диффузных изменений паренхимы печени и степени их выраженности, но и уверенность исследователя в том, что неоднородность паренхимы не связана с множественным мелкоочаговым солидным или солидно -кистозным поражением печени . Важным дифференциально -диагностическим критерием является сопоставление эхографической картины с клинико-лабораторными показателями и их соответствие острому воспалительному процессу . При наличии в клинической картине заболевания желтухи важным дифференциально -диагностическим признаком печеночного генеза гипербилирубинемии является отсутствие расширения внутрипеченочных и внепеченочных желчевыводящих протоков . При этом следует помнить о том, что расширение протоковой системы печени при подпеченочном блоке наступает не мгновенно, а спустя некоторый период времени . Этот период зависит от степени и выраженности обструкции . Кроме того , на разных типах ультразвуковых приборов сроки выявления расширенных внутрипеченочных протоков весьма различаются. Так на портативных приборах, обладающих не очень высокой разрешающей способностью, возможность идентифицировать такие мелкие трубчатые структуры, как расширенные желчевыводящие протоки, появляется к концу третьих — началу четвертых суток после появления признаков желтухи . На приборах высшего класса , обладающих к тому же возможностью проведения исследования в режимах импульсной и цветовой допплеровских методик, такая возможность имеется уже к концу первых — началу вторых суток после появления клинико-лабораторных признаков желтухи . Помимо визуализации протоков в В-режиме , благодаря высокой разрешающей способности имеется возможность подтвердить отсутствие кровотока как методом спектрального анализа, так и методом цветового исследования (что несколько проще и экономнее по времени ).

В эхографической картине острого гепатита с менее выраженной клинико-морфологической симптоматикой отмечаются практически аналогичные изменения, однако степень их выраженности, а также продолжительность существования значительно меньше. При тяжелой форме протекания заболевания, наоборот, приведенные выше признаки, которые выявляются в эхографической картине печени, выражены намного ярче и продолжительнее. Некоторые из них начинают изменяться в противоположную сторону.

Так, например, размеры печени в фазе выраженной манифестации клинической картины могут начать уменьшаться — в этом случае клиницисты отмечают симптом » тающей льдинки«. Эхогенность печени при прогрессирующем воспалительном процессе может продолжать снижаться ввиду более распространенного выраженного отека паренхимы причем структура паренхимы может казаться более однородной. При усугублении течения заболевания в паренхиме печени могут развиваться очаговые некрозы, которые эхографически могут выглядеть в острой фазе как гипо — и анэхогенные участки с нечеткими и неправильными контурами и неоднородной внутренней структурой. Отмечается обогащение сосудистого рисунка печени за счет еще более выраженной дифференциации сосудистых стенок мелких ветвей венозной и артериальной системы печени, которое само по себе создает дополнительное впечатление мелкоочаговой не — однородности паренхимы . Со стороны магистральных стволов печеночных вен изредка можно наблюдать преходящее уменьшение их диаметра . В некоторых случаях наступает также преходящее нарушение портального кровотока , выражающееся в незначительном увеличении размера основного ствола воротной вены , снижении показателей скоростного и объемного кровотока по воротной вене, иногда увеличении селезенки .

При регрессии воспалительного процесса эхографическая картина приближается к норме . При нетяжелом течении заболевания возможно практически полное восстановление нормального эхографического изображения печени . В случае тяжелого течения заболевания, наоборот, со стороны паренхимы печени отмечается постепенное повышение общей эхогенности с присутствием достаточно выраженной мелкоочаговой и даже крупноочаговой неоднородности паренхимы . Сосудистый рисунок при этом становится несколько обедненным — за счет нечеткой визуализации мелких ветвей .

Помимо однократного ультразвукового исследования, целесообразно проведение повторного , или повторных исследований в динамике — для контроля дальнейшего направления развития патологического процесса . Необходимым является сопоставление данных эхографии с результатами клинических , лабораторных и прочих инструментальных методов исследования .

Ультразвуковая диагностика хронического гепатита . При хроническом гепатите изменения ультразвуковой картины печени во многом зависят от стадии , продолжительности и тяжести заболевания . При легкой степени и в начальной стадии заболевания эхографически существенные изменений могут не фиксироваться . При этом во многих случаях бывает трудно предполагать даже наличие каких -либо изменений со стороны эхографической картины, особенно на приборах портативного класса , а зачастую и на аппаратах среднего класса . Максимальные отклонения, которые могут быть выявлены при ультразвуковом исследовании в это время, обычно заключаются в несколько увеличенных размерах печени, незначительном повышении ее эхогенности, более, чем обычно, выраженной зернистости или иногда незначительно выраженной мелкоочаговой неоднородности паренхимы. Существенных изменений со стороны печеночных вен и воротной вены не наблюдается . Из изложенного видно , что ранняя диагностика хронического гепатита и его форм с неярко выраженными морфологическими изменениями по данным ультразвукового метода исследования представляет весьма сложную и в настоящее время трудно решаемую проблему, требующую высокоразрешающего диагностического оборудования . Однако в дальнейшем, при прогрессировании заболевания, либо при исследовании пациента с умеренной или тяжелой формой этой патологии может быть отмечена разнообразная эхографическая картина.

Достаточно часто при хроническом гепатите встречается увеличение размеров печени не только за счет правых, но и левых отделов. При этом часто отмечается увеличение всех измеряемых размеров — косого вертикального размера и толщины правой доли, кранио — каудального размера и толщины левой доли, причем в разных случаях может превалировать как увеличение вертикальных, так и передне -задних показателей. Толщина хвостатой доли изменяется редко. Изменения формы печени обычно находятся в пределах ее анатомической конфигурации . Контуры печени остаются ровными и четко видимыми, хотя капсула может дифференцироваться менее отчетливо, чем в норме . Выявляется закругление нижнего края, угол его при этом увеличивается. Контуры печени длительное время остаются ровными . Их неровность начинает проявляться только в фазе перехода в цирроз печени. Контур диафрагмы в большинстве случаев визуализируется отчетливо, однако, иногда может отмечаться “ истончение » — худшая визуализация контура диафрагмы за счет повышения затухания ультразвука в ткани печени . В зависимости от длительности заболевания и тяжести морфологических повреждений эхогенность паренхимы печени может колебаться в диапазоне от умеренно до значительно повышенной .

Повышение эхогенности паренхимы печени может быть достаточно равномерным ( при небольшой степени выраженности изменений ) или неравномерным — отдельными участками , “ полями » — с чередованием с изоэхогенными участками неизмененной паренхимы. С нарастанием морфологических изменений в ткани печени усиливается и изменение ее эхографической картины. В структуре паренхимы печени отмечается появление участков неоднородности небольшого размера, обычно до 0,5-1 см, как правило, высокой эхогенности, занимающих в сумме большие площади среза паренхимы. При обострении процесса часто можно отметить усиление неоднородности структуры и изменение характера эхогенности из -за появляющегося отека паренхимы в виде гипоэхогенных участков, рассеянных по площади среза.

Достаточно важным признаком неоднородности структуры печени при хроническом гепатите , в отличие от цирроза печени, является неотчетливость контуров участков неоднородности. Изменения сосудистого рисунка печени сводятся, главным образом, к постепенно прогрессирующему его обеднению, то есть последовательному ухудшению визуализации в первую очередь мелких периферических ветвей печеночных вен и во вторую очередь — мелких ветвей воротной вены , хотя в то же время часто может наблюдаться усиление отражения от перипортальных структур. Данные изменения обусловлены повышением эхогенности и появлением неоднородности паренхимы , на фоне которых мелкие сосуды теряются и не дифференцируются в В-режиме . Определенную помощь в выявлении этих сосудов дает применение цветовых допплеровских методик . Тем не менее , в некоторых случаях может наблюдаться улучшение визуализации ветвей воротной вены — тогда, когда процесс приводит к изменениям в портальных и перипортальных зонах. В этом случае стенки ветвей воротной вены могут выглядеть несколько более эхогенными и утолщенными . Магистральные печеночные вены визуализируются несколько менее отчетливо, но без серьезных изменений параметров . Основной ствол воротной вены не расширен, существенных нарушений по скоростям и объемному кровотоку в воротной вене не отмечается . При наличии в клинической картине заболевания желтухи важным дифференциально — диагностическим признаком печеночного генеза гипербилирубинемии является отсутствие расширения внутрипеченочных и внепеченочных желчевыводящих протоков. Из других параметров отмечается снижение звукопроводимости органа, обусловленное повышенным поглощением и рассеиванием энергии ультразвукового луча в измененной ткани печени, в отличие от острого гепатита где улучшение звукопроводимости печени связано с наличием отека паренхимы.

Важными вопросами дифференциальной диагностики хронического гепатита, так же, как и острого гепатита, является не только выявление признаков диффузных изменений паренхимы печени и степени их выраженности , но и уверенность исследователя в том, что неоднородность паренхимы не связана с множественным мелкоочаговым солидным или солидно -кистозным поражением печени Значимым дифференциально — диагностическим критерием является сопоставление эхографической картины с клинико — лабораторными показателями.

10. Ультразвуковая диагностика цирроза печени .

Сложность диагностики и дифференциальной диагностики диффузных поражений печени заключается в практически полном отсутствии специфичных признаков, главным образом на ранних стадиях заболеваний — еще до появления таких , например, симптомов, как портальная гипертензия и т.п.

Так, при циррозе печени в начальной стадии существенные отличия ультразвуковой картины от таковой при хроническом гепатите могут не выявляться. В противоположность этому, в терминальной стадии наступают наиболее значительные изменения ультразвуковой картины печени.

Размеры органа на ранних стадиях могут быть значительно увеличены — вначале правая доля, затем левая и хвостатая. Толщина последней может значительно превышать 3,5-4 см, что является признаком компенсаторной гипертрофии. Затем, при прогрессировании заболевания, в результате гибели печеночных клеток и развития на их месте соединительной ткани размеры долей, в первую очередь правой, уменьшаются. Контуры печени постепенно становятся неровными, бугристыми за счет рубцовых втяжений и участков регенерации в субкапсулярных зонах. Капсула четко не дифференцируется. Нижний край обеих долей становится тупым ( более 75° для правой и более 45° для левой доли ). Контур диафрагмы либо не визуализируется, либо имеет истонченный и фрагментированный вид , хотя при наличии асцита контур диафрагмы хорошо очерчен . Форма печени претерпевает соответствующую изменению размеров трансформацию .

Структура паренхимы с нарастанием выраженности морфологических изменений становится диффузно неоднородной с множественными участками повышенной (паренхиматозные очаги фиброза, утолщенные стенки внутрипеченочных ветвей воротной вены, участки фиброза в перипортальных зонах и вокруг желчевыводящих протоков ) и средней или пониженной эхогенности ( очаги регенерации и островки нормальной ткани ). Размеры участков неоднородности вариабельны — от 0,2 до 2 см и более , причем размер этих участков неоднородности ( мелкие или крупные ) не всегда коррелирует с морфологической формой цирроза ( мелконодулярный , крупнонодулярный и т.п.)

Обычно за счет появления большого количества фиброзных элементов и явлений жировой дистрофии в органе значительно повышается общая эхогенность паренхимы с выраженным затуханием ультразвука в глубоких отделах, что говорит об ухудшении звукопроводимости тканью печени. Ввиду наличия в паренхиме печени участков, имеющих различную эхогенность. Суммарная эхогенность чаще обозначается как смешанная или повышенная. Возможность действенной количественной оценки степени изменения паренхимы печени для разных пациентов в настоящее время отсутствует, что весьма осложняет дифференциальную диагностику и уточнение степени повреждения паренхимы по данным ультразвукового исследования. Данные, получаемые при эхографии, не позволяют также делать выводы о типе цирроза ( портальный, билиарный постнекротический или метаболический. При высокой чувствительности эхографии к выявлению тех или иных отклонений в структуре паренхимы печени специфичность метода остается недостаточной для уверенного установления инструментального диагноза в начальных фазах заболевания и при недостаточно ярко выраженных морфологических изменениях , особенно при отсутствии вторичных проявлений. Снижение звукопроводимости органа обусловлено повышенным поглощением, рассеиванием и отражением энергии ультразвукового луча в измененной ткани печени, имеющей в своем составе участки с выраженной разностью акустического сопротивления. Сосудистый рисунок паренхимы печени претерпевает значительные изменения — на периферии органа печеночные вены мелкого и среднего калибра не визуализируются , достаточно четко видны лишь как бы ‘обрубленные ‘ магистральные стволы печеночных вен , значительно ухудшается визуализация ветвей воротной вены в области субсегментарных отделов, хотя стенки их могут выглядеть несколько утолщенными и более эхогенными, чем при других состояниях . Возможна также некоторая деформация средних по размеру стволов печеночных вен .В области ворот печени могут наблюдаться зоны значительно повышенной эхогенности, обусловленные развитием массивных фиброзных изменений. Применение методики цветового допплеровского исследования помогает обнаружить практически невидимые в В-режиме мелкие и иногда средние ветви печеночных вен и воротной вены и соответственно, более четко оценить характер изменений в паренхиме печени. При развитии синдрома портальной гипертензии отмечается увеличение диаметра внепеченочной части воротной вены свыше 12-14 мм селезеночной вены свыше 6-7 мм . Необходимо отметить, что увеличение диаметра воротной вены не является обязательным признаком, существующим постоянно , т.к. после образования порто -кавальных анастомозов диаметр воротной вены может уменьшиться до нормальных величин . В ряде случаев встречается реканализация пупочной вены , проходящей в круглой связке печени. При развитии портальной гипертензии могут визуализироваться портокавальные коллатерали — множественные мелкие ( до 1-3-5 мм в диаметре ) извитые венозные сосуды в области ворот печени и селезенки, под нижним краем левой доли печени. Их может быть сложно дифференцировать на приборах, не имеющих допплеровского блока, поэтому главным техническим приемом для дифференциации их от мелких образований (лимфатических узлов, метастазов и т.п.) является многоплоскостное сканирование позволяющее выявить их трубчатый характер. При наличии допплеровского блока в приборе эта задача упрощается, благодаря наличию спектрального или цветового сигнала от коллатералей. Иногда выявление портокавальных коллатералей является одним из решающих признаков, говорящих в пользу цирроза печени при исключении других причин портальной гипертензии . При наличии в клинической картине заболевания желтухи важным дифференциально -диагностическим признаком печеночного генеза гипербилирубинемии является отсутствие расширения внутрипеченочных и внепеченочных желчевыводящих протоков. В качестве дополнительных признаков учитывается наличие асцита и спленомегалии. Однако следует всегда помнить о возможности развития синдрома портальной гипертензии вследствие ряда других заболевани . В дифференциальной диагностике цирроза печени, так же, как и острого и хронического гепатита, особое внимание уделяется не только выявлению признаков диффузных изменений паренхимы печени и степени их выраженности , но и получению убедительных данных в пользу того , что неоднородность паренхимы не связана с множественным мелкоочаговым солидным поражением печени, а также дифференциации причин гипербилирубинемии и портальной гипертензии. Значимым дифференциально — диагностическим критерием также является сопоставление эхографической картины с клинико -лабораторными показателям.

Рассмотрим нарушения портального кровотока. Одним из важных вопросов, связанных с диагностикой патологии печени с помощью ультразвукового метода исследования, является оценка портальной гемодинамики. Портальный кровоток может нарушаться как при диффузных поражениях паренхимы печени, так и при ряде других патологических состояний — тромбозе воротной вены, первичном врожденном портальном фиброзе, кавернозной трансформации воротной вены, увеличении кровотока по воротной вене, синдроме Бадда -Киари, поражении печеночно -двенадцатиперстной связки различными опухолями и сдавлении ее измененными лимфатическими узлами, а также при ряде заболеваний поджелудочной железы . В связи со столь широким спектром факторов, приводящих к портальной гипертензии, возникает необходимость дифференцировать причину нарушения портальной гемодинамики и соответственно, более корректно устанавливать диагноз .

Применение цветового допплеровского исследования позволяет установить направление и характер кровотока в вене и ее ветвях, а импульсное допплеровское исследование дает информацию о скоростях кровотока в этих сосудах. Из большого количества предложенных для оценки состояния портальной гемодинамики показателей наиболее общепризнанным и имеющим практическое значение, подтвержденное многочисленными исследованиями, является показатель линейной скорости кровотока. Его значение у здоровых лиц составляет интервал от 18 до 23 см /с. причем его значение резко возрастает при исследовании после приема пищи ( на 100-200%) или при задержке дыхания в фазе глубокого вдоха ( на 50-70%). Этот показатель также является весьма чувствительным к точности соблюдения методики исследования и к участку, с которого снимаются показатели. Ряд других показателей, таких, как вычисление объемной скорости кровотока, по мнению ряда специалистов , показали недостаточную точность и клиническую эффективности. Ряд исследователей отмечает более низкие линейные скорости кровотока в воротной вене в норме — до 15 ± 0.2 см /с, и достаточно высокую эффективность определения объемной скорости кровотока ( до 845 ± 20 мл /мин в норме ).

При портальной гипертензии, независимо от ее генеза, выявляется ряд нижеперечисленных общих эхографических признаков, присутствующих в том или ином виде в зависимости от степени выраженности нарушения гемодинамики.

А. Увеличение диаметра воротной вены , преимущественно ее внепеченочной части , более 12-14 мм . Увеличение обычно более выражено в период до развития порто -системных коллатералей. При появлении последних из -за сброса крови в систему нижней полой вены размер воротной вены может возвращаться к нормальному .

Б. Замедление скорости кровотока по воротной вене ниже 15-20 см /с. Показатели скоростей кровотока в воротной вене также могут иметь неодинаковое значение в различных участках сосуда . Так , скорости кровотока в магистральном стволе — на участке от места слияния верхней брыжеечной и селезеночной вен до бифуркации в воротах печени — несколько выше , чем в долевых ветвях , а при появлении коллатералей из -за сброса крови в систему нижней полой вены скорость в магистральном стволе может значительно превышать нормальные показатели . Поэтому для корректной оценки гемодинамики необходимо проводить оценку скоростей кровотока не только во внепеченочной части воротной вены , но и в области ворот печени и в долевых ветвях воротной вены . Таким образом , замедление портального кровотока во внутрипеченочных ветвях будет свидетельствовать и о наличии повышенного сопротивления в связи с поражением паренхимы печени, и о наличии порто -системных анастомозов при ускорении кровотока по магистральному стволу . В. Увеличение диаметра сосудов , образующих воротную вену и их ветвей : селезеночной , верхней и нижней брыжеечных вен. В большинстве случаев селезеночная и верхняя брыжеечная вена легко выявляются при ультразвуковом исследовании . Селезеночная вена легко идентифицируется кзади от тепа поджелудочной железы и имеет средний диаметр около 4-6 мм . Верхняя брыжеечная вена на поперечных срезах выявляется несколько кпереди и левее одноименной артерии . Ее диаметр в норме тоже не превышает 4-6 мм. но форма поперечного сечения имеет вид овала с короткой передне — задней осью .

Г. Увеличение линейных размеров селезенки свыше 10-11 см по длиннику и 4-5,5 см по толщине , и площади селезенки свыше 40-50 см 2 — при косом сканировании вдоль левой реберной дуги или в \ЛН -1Х межреберье . при выведении на экран максимальной площади среза . Д. Появление портокавальных коллатералей , которые при эхографии имеют вид извитых гипоэхогенных трубчатых структур небольшого диаметра с крайне неотчетливо видимыми стенками, что создает определенные трудности для их выявления и дифференциации. Располагаются эти сосуды в типичных местах локализации портокавальных коллатералей . Для правильной диагностики портальной гипертензии имеют особое значение несколько групп — с венами пищевода и желудка , спленоренальные , гастроренальные и панкреато -дуоденальные. Особенность этих сплетений заключается в наличии удовлетворительного акустического доступа для их исследования через левую долю печени , селезенку и левую почку . Для их дифференциации с успехом используются методики импульсного и цветового допплеровского исследования. В первом случае регистрируется спектр кровотока , получаемый от этих структур , во втором случае четко визуализируется цветовой сигнал . При отсутствии допплеровского блока в приборе коллатерали иногда сложно дифференцировать от мелких забрюшинных лимфатических узлов . Портокавальные анастомозы необходимо дифференцировать от порто -портальных анастомозов при некоторых патологических состояниях . У ряда пациентов происходит реканализация пупочной вены с восстановлением кровотока по ней , что хорошо выявляется при эхографии . Реканализация пупочной вены видна как появление эхонегативного просвета в толще круглой связки печени и, соответственно , возможность получить спектральные и цветовые сигналы при исследовании в допплеровском режиме .

Е. При прогрессировании нарушения портального кровотока регистрируется нарастающее количество свободной жидкости в брюшной полости . При небольших количествах свободной жидкости ее удобнее выявлять в малом тазу , латеральных карманах брюшной полости , слева от печени и под ее висцеральной поверхностью , где визуализируется тонкая анэхогенная полоска, повторяющая контур органа.

Дифференциальный диагноз строится на основании учета состояния паренхимы печени, ворот печени, печеночно -двенадцатиперстной связки, селезенки, иногда поджелудочной железы . Анализ выполняется при исследовании в В-режиме и. по возможности , с использованием допплеровских методик . Тромбоз воротной вены может быть вызван такими различными причинами , как воспалительные заболевания органов брюшной полости , состояния после оперативных вмешательств , опухоли печени , толстого кишечника , поджелудочной железы и др . При неонкологических заболеваниях тромбоз чаще развивается из -за локального нарушения системы свертывания крови и образования сгустка в просвете воротной вены . Эхографическая картина обусловлена наличием в просвете воротной вены неоднородного образования смешанной эхогенности с неровными и нечеткими контурами , препятствующего кровотоку . Размеры сгустка могут быть различными — от 0.5 см до полной окклюзии воротной вены и даже ее ветвей и частично образующих ее сосудов (селезеночной , верхней и нижней брыжеечных вен ). Относительно редко встречается тромбофлебит внутрипеченочных ветвей воротной вены с последующим ее тромбозом. При опухолевых поражениях в просвете воротной вены образуется опухолевый тромб, также препятствующий кровотоку . Его изображение в большинстве случаев имеет неровные , бугристые контуры , умеренно неоднородную солидную структуру повышенной или смешанной эхогенности. Размеры обычно небольшие — в пределах 3-5 см. Указанные изменения могут быть выявлены с высокой степенью достоверности при эхографии в В-режиме и с использованием допплеровских методик.

Первичный портальный фиброз является врожденным заболеванием с прогрессирующим течением. Нарушение портальной гемодинамики происходит из -за прогрессирующего фиброза в перипортальных отделах, воротах печени . При эхографии выявляются признаки диффузных изменений паренхимы печени в виде небольшого увеличения размеров печени, неоднородности ее структуры и смешанной эхогенности, изменения сосудистого рисунка. В области ворот печени могут выявляться порто — портальные коллатерали — анастомозы между магистральным стволом воротной вены и ее мелкими ветвями в воротах и паренхиме печени, минуя фиброзированные участки, которые могут иметь вид гиперэхогенных » пятен » в проекции ворот. Эти изменения также могут быть обнаружены с высокой степенью достоверности при эхографии в В-режиме и с использованием допплеровских методик . Кавернозная трансформация воротной вены может иметь разную степень выраженности морфологических изменений наподобие кавернозной ангиомы с вариабельной локализацией — начиная с отдельных фрагментов воротной вены , или селезеночной , или брыжеечных вен , и заканчивая вовлечением в единый процесс всех этих сосудов . Эхографически может быть выявлено образование , располагающееся в проекции указанных сосудов или их фрагментов , имеющее смешанную эхогенность и выражено неоднородную структуру , в которой могут дифференцироваться множественные мелкие извитые трубчатые структуры . При использовании допплеровских методик в них удается получить спектр , соответствующий только венозному сосуду , в отличие от истинных образований , где присутствует и артериальное кровоснабжение . Гистоморфологически это образование представляет собой конгломерат из тромбированной воротной вены , фрагмента сальника и множества постоянно тромбирующихся . реканализирующихся и вновь открывающихся коллатералей .

При синдроме Бадда -Киари первичным является нарушение оттока по печеночным венам в результате облитерирующего эндофлебита либо в результате их сдавливания или окклюзии в связи с другими причинами — опухоли , тромбозы , цирроз , перикардит и т.п. Затем , после развития нарушений оттока крови из печени по печеночным венам и повреждения паренхимы с появлением в эхографической картине увеличения печени и признаков диффузного поражения паренхимы ( повышения эхогенности , мелко — и крупноочаговой неоднородности структуры , обеднения сосудистого рисунка ), может развиваться портальная гипертензия . При эхографии важно выявить причину , приведшую к нарушению оттока крови по печеночным венам . Для этого тщательно исследуется область устьев печеночных вен и нижней полой вены , особенно область I, II, VII и VIII сегментов печени. Частой внепеченочной причиной портальной гипертензии является сдавливание воротной вены в области печеночно -двенадцатиперстной связки различными опухолями , измененными лимфатическими узлами или инфильтративными воспалительными образованиями . Своеобразие эхографической картины зависит от причины , вызвавшей сдавление.

11. УЗ дифференциальная диагностика портальной гипертензии.

При портальной гипертензии, независимо от ее генеза, выявляется ряд нижеперечисленных общих эхографических признаков, присутствующих в том или ином виде в зависимости от степени выраженности нарушения гемодинамики.

А. Увеличение диаметра воротной вены , преимущественно ее внепеченочной части , более 12-14 мм . Увеличение обычно более выражено в период до развития порто -системных коллатералей. При появлении последних из -за сброса крови в систему нижней полой вены размер воротной вены может возвращаться к нормальному .

Б. Замедление скорости кровотока по воротной вене ниже 15-20 см /с. Показатели скоростей кровотока в воротной вене также могут иметь неодинаковое значение в различных участках сосуда . Так , скорости кровотока в магистральном стволе — на участке от места слияния верхней брыжеечной и селезеночной вен до бифуркации в воротах печени — несколько выше , чем в долевых ветвях , а при появлении коллатералей из -за сброса крови в систему нижней полой вены скорость в магистральном стволе может значительно превышать нормальные показатели . Поэтому для корректной оценки гемодинамики необходимо проводить оценку скоростей кровотока не только во внепеченочной части воротной вены , но и в области ворот печени и в долевых ветвях воротной вены . Таким образом , замедление портального кровотока во внутрипеченочных ветвях будет свидетельствовать и о наличии повышенного сопротивления в связи с поражением паренхимы печени, и о наличии порто -системных анастомозов при ускорении кровотока по магистральному стволу . В. Увеличение диаметра сосудов , образующих воротную вену и их ветвей : селезеночной , верхней и нижней брыжеечных вен. В большинстве случаев селезеночная и верхняя брыжеечная вена легко выявляются при ультразвуковом исследовании . Селезеночная вена легко идентифицируется кзади от тепа поджелудочной железы и имеет средний диаметр около 4-6 мм . Верхняя брыжеечная вена на поперечных срезах выявляется несколько кпереди и левее одноименной артерии . Ее диаметр в норме тоже не превышает 4-6 мм. но форма поперечного сечения имеет вид овала с короткой передне — задней осью .

Г. Увеличение линейных размеров селезенки свыше 10-11 см по длиннику и 4-5,5 см по толщине , и площади селезенки свыше 40-50 см 2 — при косом сканировании вдоль левой реберной дуги или в \ЛН -1Х межреберье . при выведении на экран максимальной площади среза . Д. Появление портокавальных коллатералей , которые при эхографии имеют вид извитых гипоэхогенных трубчатых структур небольшого диаметра с крайне неотчетливо видимыми стенками, что создает определенные трудности для их выявления и дифференциации. Располагаются эти сосуды в типичных местах локализации портокавальных коллатералей . Для правильной диагностики портальной гипертензии имеют особое значение несколько групп — с венами пищевода и желудка , спленоренальные , гастроренальные и панкреато -дуоденальные. Особенность этих сплетений заключается в наличии удовлетворительного акустического доступа для их исследования через левую долю печени , селезенку и левую почку . Для их дифференциации с успехом используются методики импульсного и цветового допплеровского исследования. В первом случае регистрируется спектр кровотока , получаемый от этих структур , во втором случае четко визуализируется цветовой сигнал . При отсутствии допплеровского блока в приборе коллатерали иногда сложно дифференцировать от мелких забрюшинных лимфатических узлов . Портокавальные анастомозы необходимо дифференцировать от порто -портальных анастомозов при некоторых патологических состояниях . У ряда пациентов происходит реканализация пупочной вены с восстановлением кровотока по ней , что хорошо выявляется при эхографии . Реканализация пупочной вены видна как появление эхонегативного просвета в толще круглой связки печени и, соответственно , возможность получить спектральные и цветовые сигналы при исследовании в допплеровском режиме .

Е. При прогрессировании нарушения портального кровотока регистрируется нарастающее количество свободной жидкости в брюшной полости . При небольших количествах свободной жидкости ее удобнее выявлять в малом тазу , латеральных карманах брюшной полости , слева от печени и под ее висцеральной поверхностью , где визуализируется тонкая анэхогенная полоска, повторяющая контур органа.

Дифференциальный диагноз строится на основании учета состояния паренхимы печени, ворот печени, печеночно -двенадцатиперстной связки, селезенки, иногда поджелудочной железы . Анализ выполняется при исследовании в В-режиме и. по возможности , с использованием допплеровских методик . Тромбоз воротной вены может быть вызван такими различными причинами , как воспалительные заболевания органов брюшной полости , состояния после оперативных вмешательств , опухоли печени , толстого кишечника , поджелудочной железы и др . При неонкологических заболеваниях тромбоз чаще развивается из -за локального нарушения системы свертывания крови и образования сгустка в просвете воротной вены . Эхографическая картина обусловлена наличием в просвете воротной вены неоднородного образования смешанной эхогенности с неровными и нечеткими контурами , препятствующего кровотоку . Размеры сгустка могут быть различными — от 0.5 см до полной окклюзии воротной вены и даже ее ветвей и частично образующих ее сосудов (селезеночной , верхней и нижней брыжеечных вен ). Относительно редко встречается тромбофлебит внутрипеченочных ветвей воротной вены с последующим ее тромбозом. При опухолевых поражениях в просвете воротной вены образуется опухолевый тромб, также препятствующий кровотоку . Его изображение в большинстве случаев имеет неровные , бугристые контуры , умеренно неоднородную солидную структуру повышенной или смешанной эхогенности. Размеры обычно небольшие — в пределах 3-5 см. Указанные изменения могут быть выявлены с высокой степенью достоверности при эхографии в В-режиме и с использованием допплеровских методик.

12 Соноскопическая характеристика кист печени. В группе доброкачественных кистозных образований печени при ультразвуковом исследовании имеется возможность выявить и в большинстве случаев дифференцировать такие образования, как врожденные множественные и солитарные кисты, приобретенные посттравматические, паразитарные и воспалительные кисты печени .

Ультразвуковая диагностика врожденных кист печени

Врожденные кисты печени в большинстве случаев являются результатом нарушения развития внутрипеченочных желчных протоков или их окклюзии. Значительно реже встречаются дермоидные кисты печени. Практически важным является разделение врожденных кист печени на простые солитарные кисты и поликистоз печени. Последний может часто сочетаться с поликистозом почек и поджелудочной железы. Простые солитарные кисты печени обычно имеют характерную эхографическую картину. При ультразвуковом исследовании выявляются одиночные жидкость содержащие образования различной локализации. Чаще всего простые солитарные кисты имеют форму, близкую к округлой или неправильной округлой. Размеры могут колебаться в интервале от нескольких миллиметров до десятков сантиметров. При эхографии достаточно хорошо дифференцируются стенки кисты в виде тонкой гиперэхогенной линии вокруг эхонегативной полости. Особенно хорошо выявляется задняя стенка (по отношению к направлению распространения луча). Толщина стенки кисты обычно невелика — до 1-1,5 мм . Ввиду этого на некоторых типах ультразвуковых приборов с недостаточно высокой разрешающей способностью стенки могут четко не дифференцироваться. Само образование эхографически представляет собой эхонегативную зону в паренхиме печени без каких -либо внутренних структур Однородное жидкое содержимое кисты ( в большинстве случаев желчь или межтканевая жидкость ) обеспечивает беспрепятственное проведение ультразвука В связи с особенностями распространения ультразвука в мягких тканях и жидкостях , у кистозных образований выявляется ряд специфических артефактов :

— эффект усиления дальней стенки — большая яркость этого участка стенки, чем боковых отделов

— эффект дистального псевдоусиления эхосигнала — линейное или конусовидное повышение эхогенности подлежащих тканей по сравнению с тканями, находящимися по соседству на той же глубине

— эффект боковых теней — появление акустической тени или ослабления эхосигнала от боковых стенок кисты

— эффект реверберации — появление повторяющихся искаженных отражений стенки кисты , проецирующихся на изображение полости кисты в области передней стенки.

При больших размерах простые солитарные кисты могут приводить к увеличению размеров печени, изменению ее формы, нарушению внутренней структуры с возможным в редких случаях нарушением печеночной гемодинамики и оттока желчи. Применение методики цветового и импульсного допплеровского исследования демонстрирует полное отсутствие кровотока в толще стенки кисты , что иногда является важным дифференциально -диагностическим признаком . Иногда при цветовом допплерографическом исследовании можно заметить слабо выраженные цветовые сигналы как в области стенок , так и в полости кисты . При истинных кистах печени эти сигналы являются артефактами и быстро исчезают при изменении параметров исследования . Важно помнить также и о возможных осложнениях солитарных кист — нагноении, разрыве и кровоизлияниях в стенки или полость кист . Эти процессы могут существенно изменить эхографическую картину кист , особенно структуру их полости — привести к появлению взвешенных элементов и нитей , сгустков и перегородок . Аналогичная картина , хотя и редко , может наблюдаться при малигнизации кисты , когда выявляются либо утолщение капсулы кисты , либо появление пристеночного солидного компонента или перегородок с вегетациями и т.п., особенно с наличием цветового допплеровского сигнала от этих структур. В такой ситуации требуется тщательная оценка анамнеза и клинико -лабораторной картины заболевания. Множественные кисты наблюдаются при поликистозе печени. Во многих случаях при поликистозе поражаются все доли печени. При этом может отмечаться увеличение размеров и деформация печени. Поверхности могут иметь множественные выбухания при субкапсулярном расположении кист. При поликистозе отмечается большое разнообразие размеров кист, часто выявляется неровность их контуров. Стенки кист могут дифференцироваться не вполне отчетливо при массивном поражении. Остальные эхографические признаки, относящиеся к эхографической картине кист, не отличаются от таковых у простых солитарных кист. При массивных поражениях структура паренхимы печени выглядит неоднородной не только из-за множественных разноразмерных эхонегативных образований с эффектом дистального псевдоусиления , но и из -за множественных мелких линейно -точечных гиперэхогенных участков . Сосудистый рисунок печени может быть , как деформирован , так и нечетко дифференцироваться из -за множества мелких эхонегативных участков в структуре паренхимы печени. В этом случае при наличии конкретных задач оказывает помощь методика цветового допплеровского исследования, четко дифференцирующая эхонегативные структуры в паренхиме печени на кровеносные сосуды и кисты, а также желчные протоки при их расширении.

Дермоидные кисты печени являются достаточно редким явлением. По своей эхографической картине они больше напоминают солидные образования, нежели кисты. Главным отличием от простых кист печени является наличие достаточно густого и неоднородного внутреннего содержимого, вплоть до кальцинированных структур. В то же время во многих случаях сохраняется большинство побочных эффектов (кроме реверберации ), присущих практически любому жидкостному образованию, что в свою очередь отличает эти образования от солидных. Капсула дермоидных кист обычно хорошо дифференцируется при ультразвуковом исследовании в виде гиперэхогенной линии, огибающей образование .

Дифференциальная диагностика кист печени основывается на выявлении характерных эхографических признаков, свойственных жидкостным структурам, и учете клинико — анамнестических данных . Динамическое наблюдение в затруднительных случаях позволяет решать ряд дифференциально -диагностических вопросов .

Ультразвуковая диагностика приобретенных кист печени

Приобретенные ( ложные ) кисты печени могут иметь воспалительное , травматическое и паразитарное происхождение . Различный генез этих трех вариантов кист обуславливает и различие в их эхографической картине , анамнезе и клинической картине , что позволяет сделать наиболее правильный вывод .



Страницы: Первая | 1 | 2 | 3 | Вперед → | Последняя | Весь текст