Туберозный склероз

Туберозный склероз.

Туберозный склероз — полисистемное генетическое заболевание, при котором доброкачественные опухоли (гамартомы) выявляются в различных органах, включая головной мозг, глаза, кожу, сердце, почки и печень. Реже в процесс вовлекаются легкие, эндокринная система и желудочно-кишечный тракт. Около 96% пациентов с туберозным склерозом имеют один или несколько кожных признаков болезни, у 90 % выявляются изменения в головном мозге,84% больных страдают эпилепсией, более чем у 60 % выявляется патология почек, у 50 %-гамартомы сетчатой оболочки и диска зрительного нерва.

Частота туберозного склероза составляет 1 : 30 000 населения. Распространенность среди новорожденных варьирует от 1 : 6000 до 1 : 10 000. Диагностические критерии туберозного склероза (1998): Первичные признаки:• ангиофибромы лица или фиброзные бляшки на лбу• нетравматические околоногтевые фибромы• гипопигментные пятна (больше трех)• участок «шагреневой кожи»• множественные гамартомы сетчатки• корковые туберы

• субэпендимальные узлы• гигантоклеточная астроцитома• множественные или одиночные рабдомиомы сердца• лимфангиомиоматоз легких• множественные ангиомиолипомы почек.Вторичные признаки:• многочисленные углубления в эмали зубов• гамартоматозные ректальные полипы • костные кисты • миграционные тракты в белом веществе головного мозга• фибромы десен• гамартомы внутренних органов• ахроматический участок сетчатой оболочки глаза• гипопигментные пятна «конфетти» на коже

• множественные кисты почек (!) Несомненный диагноз туберозного склероза: два или один первичный признак + два вторичных признака. Возможный диагноз: один первичный признак + один вторичный признак. Предположительный диагноз: или один первичный признак, или два (и больше) вторичных признака. Клиническая характеристика.

Кожные изменения при туберозном склерозе представлены гипопигментными пятнами, ангиофибромами лица, участками «шагреневой кожи», околоногтевыми фибромами, фиброзными бляшками, белыми прядями волос.Гипопигментные пятна встречаются в 90% -98% случаев туберозного склероза и нередко обнаруживаются с рождения. С возрастом наблюдается тенденция к увеличению их числа. Гипопигментные пятна при туберозном склерозе локализуются преимущественно на туловище, конечностях и ягодицах. Характерной их особенностью является асимметричность расположения. Число гипопигметных пятен варьируется от 3-4 до 100 и более. Наиболее характерная форма пятен — овальная, похожая на лист ясеня, размер-от 1 до 12 см. У 30 % больных встречаются пятна в виде «рассыпанного конфетти».

С младенчества могут выявляться белые пряди волос, ресниц и бровей(полиозис), которые, как и гипопигментные пятна, являются характерным признаком туберозного склероза.

Ангиофибромы лица  встречаются в 47-90% случаев у детей старше 5 лет. Внешне они представляют собой папулы или узлы розового или красного цвета с гладкой, блестящей поверхностью. Ангиофибромы располагаются на лице симметрично, с двух сторон — на щеках и на носу по типу «крыльев бабочки», а также на подбородке.«Шагреневая кожа», как правило, появляется на втором десятилетии жизни и встречается у 50 % больных. Участки «шагреневой кожи» наблюдаются преимущественно в пояснично-крестцовой области, имеют плотную консистенцию, желтовато-коричневый или розовый цвет, умеренно выступают над поверхностью окружающей кожи. Количество участков «шагреневой кожи» вариабельно, но чаще они бывают единичными. Размер их колеблется от нескольких миллиметров до 10 см и более.Фиброзные бляшки встречаются у 20-40% больных. Фиброзные бляшки имеют бежевый цвет, шероховаты на ощупь и несколько выступают над окружающей кожей. Они часто появляются уже на первом году жизни и являются, таким образом, одним из первых клинических симптомов заболевания. Чаще всего фиброзные бляшки локализуются на лбу, иногда встречаются на волосистой части головы.

Околоногтевые фибромы встречаются у 17-52% больных. Они  представляют собой тусклые, красные либо мясного цвета папулы или узлы, растущие от ногтевого ложа или вокруг ногтевой пластинки. В большинстве случаев околоногтевые фибромы появляются на втором десятилетии жизни. Наиболее часто они локализуются на ногах. Размер их варьирует от 1 мм до 1 см в диаметре. Мягкие фибромы встречаются у 30 % больных и представляют собой множественные или единичные мягкие образования на ножках, мешотчатой формы, растущие на шее, туловище и конечностях. Другой вариант мягких фибром представляет собой множественные, несколько приподнятые над поверхностью кожи (и такого же цвета) мелкие образования, размером меньше булавочной головки, располагающиеся на туловище и шее и напоминающие гусиную кожу. Наиболее типичными поражениями головного мозга при туберозном склерозе являются корковые туберы, субэпендимальные узлы и аномалии белого вещества мозга. Корковые туберы(от лат. tuber — нарост, бугор).  Размер корковых туберов варьирует от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Корковые туберы располагаются в виде выступов над единичной или прилегающими бороздами. Они расширяют борозду и сглаживают грань между серым и белым веществом. Туберы могут быть как единичными, так и множественными, имеют диффузную локализацию. (!) Своевременное выявление корковых туберов и кальцификатов мозга очень важно для диагностики туберозного склероза. Наибольшую значимость в верификации туберов при обследовании больных имеет магнитно-резонансная томография (МРТ), которая позволяет визуализировать туберы в 95% случаев. Субэпендимальные узлы встречаются в 95% случаев и выявляются при компьютерном томографическом (КТ), и при МРТ-исследованиях мозга. Субэпендимальные узлы в большинстве случаев множественные, прилегающие друг к другу. Локализуются, как правило, в стенках боковых желудочков, реже — в стенках III и IV желудочков мозга . Форма субэпендимальных узлов обычно округлая или вытянутая. По мере роста ребенка в субэпендимальных узлах происходит постепенное отложение кальция. Субэпендимальные узлы нередко трансформируются в гигантоклеточную астроцитому (выявляются у 10–15% больных), которая манифестирует обычно между 5 и 10 годами жизни (средний возраст в момент выявления опухоли — 13 лет), как правило, имеют тенденцию к росту и всегда локализуются у межжелудочкового отверстия.Учитывая тот факт, что при туберозном склерозе гигантоклеточные астроцитомы наблюдаются относительно часто, рекомендуется динамическое проведение КТ/МРТ исследований у больных детей, не реже 1 раза в 2 года; если имеет место появления таких клинических симптомов, как головная боль, рвота, ухудшение зрения, тогда необходимо экстренное проведение нейрорадиологических исследований. Поражение белого вещества головного мозга  выявляется с момента рождения и представляют собой скопления диспластических клеток, не завершивших нормальную миграцию.

Поражения нервной системы являются доминирующими в клинической картине туберозного склероза. Наиболее характерны судорожные пароксизмы, умственная отсталость, нарушения поведения, изменения в цикле «сон–бодрствование». Судорожные пароксизмы — один из наиболее значимых симптомов туберозного склероза (наблюдаются у 80–92% больных) В большинстве случаев дебют приступов приходится на возраст до 1 года. Эпилептические пароксизмы при туберозном склерозе нередко резистентны к противосудорожной терапии, могут приводить к развитию нарушений интеллекта и поведения и являются одной из главных причин инвалидности у детей с туберозным склерозом. 

Умственная отсталость при туберозном склерозе наблюдается в 48% случаев и варьирует от умеренной до глубокой степени. Одной из основных причин, которые определяют ее возникновение, являются судороги, возникающие на первом году жизни. Нарушение интеллекта при туберозном склерозе сочетается с изменениями поведения в виде аутизма, гиперактивности, агрессивности. 

У детей с нормальным интеллектуальным развитием при туберозном склерозе отмечается нарушения когнитивных функций: специфическая задержка речевых навыков, снижение логических способностей, снижение способностей к концентрации и переключению внимания.Поражение органов зрения при туберозном склерозе характеризуется появлением гамартом сетчатки и зрительного нерва. Основным симптомом является прогрессирующее снижение зрения. Изменения сердечно-сосудистой системы при туберозном склерозе проявляются развитием рабдомиом, которые нередко служат первым клиническим признаком туберозного склероза наряду с гипопигментными пятнами. Наиболее высокая частота рабдомиомы сердца при туберозном склерозе наблюдается у новорожденных и детей грудного возраста. Рабдомиоматозные образования могут быть в виде одного узла или множественными. Они, как правило, локализуются в желудочках, реже в предсердиях. Ультразвуковое исследование позволяет выявить опухоль сердца еще во время внутриутробного развития плода.

Изменения в органах желудочно-кишечного тракта при туберозном склерозе отличаются разнообразием, встречаются относительно часто и проявляются патологией ротовой полости, печени и прямой кишки. Наиболее типичные нарушения, выявляемые при исследовании ротовой полости, — это узловые опухоли, фибромы или папилломы. Дефекты эмали зубов отмечаются практически у всех больных с туберозным склерозом. Одним из наиболее типичных нарушений является дефект эмали зубов в виде углублений, число которых варьирует от 1 до 11 на каждом зубе. При туберозном склерозе в печени появляются одиночные и множественные гамартомы и ангиомиолипомы, наблюдаемые у 10% больных.

Патология почек при туберозном склерозе проявляется ангиомиолипомами и кистами, которые чаще всего бывают множественными и двусторонними; однако встречаются и единичные кисты и ангиомиолипомы с локализацией только в одной почке. Как правило, поражение почек манифестирует во 2–3-й декадах жизни, однако клинические симптомы могут проявляться и в более ранние сроки. Ангиомиолипомы при туберозном склерозе являются одним из главных диагностических признаков, при условии множественности, а также при двустороннем характере поражения, в то время как спорадические ангиомиолипомы, не связанные с туберозным склерозом, бывают единичными и односторонними. Ангиомиолипомы представляют собой доброкачественные образования, состоящие из аномальных сосудов, гладкомышечных клеток и жировой ткани с локально-инвазивным ростом.

Материал подготовлен учителем-дефектологом Коноваловой Г.Н.