Список підписів громадян України

Список підписів громадян України,

зібраних на підтримку рішення про створення політичної партії «Рідна партія України»

по __________________________________________ області, __________________________________________ району

(АР Крим, міст Києва, Севастополя)

№ п/п

Прізвище, ім’я, по-батькові

Місце проживання

Дата народження (день, місяць, рік)

Особистий підпис громадянина

1.

2.

3.

4.

5.

1

2

3



4

5

6

7

8

9

10

Підпис особи, яка збирала підписи ________________________________

(прізвище, ім’я, по-батькові, день, місяць, рік народження, місце проживання) _____________________________________________________

________________ (дата) _____________________________________________________