список направление на RW

Печать, штамп учреждения

ПЕЧАТЬ УЧРЕЖДЕНИЯ СПИСОК направление Лист№_______

на исследование образцов крови на RW в КГБУЗ «Краевой кожно-венерологический диспансер»

Учреждение___________________________________________________________________________________________________________________________

Должность, Ф.И.О. ответ. лица____________________________________________________________________________ ______________конт. телефон_________________

№ п/п

Фамилия

Имя

Отчество (печатными буквами)

Дата рождения (полностью)

Домашний адрес

(адрес по прописке, или временной прописке)

Номер полиса и название страховой компании

(16-значный с титульного листа)

Серия и номер паспорта, кем и где выдан

Дата отправки проб на исследование___________________ Дата приема проб на исследование

Подпись ответственного лица_________________________