список лиц

Приложение № 3

ЗАПРОС

списка лиц, подлежащих проверке на наличие (отсутствие) судимости и (или) факта

уголовного преследования либо прекращение уголовного преследования

№ п/п

Фамилия, имя, отчество

(в том числе имевшиеся ранее)

Дата рождения

(дд.мм.гггг)

Место рождения

(республика, край, область, район, город)

Адрес места жительства или место пребывания

(республика, край, область, район, город, улица, дом, корпус, квартира)



1

2

3

4

5

1.

2.

3.

4.

5.

Руководитель (руководитель кадрового подразделения)____________________________________

(наименование государственного или муниципального органа)

___________________ _______________________

(подпись) М.П. (Ф.И.О.)