образец акта обследования семьи

АКТ

обследования жилищно-бытовых условий

несовершеннолетнего _______________________________________________________________

(указать ФИО, год рождения, класс)

Мною ____________________________________________________________________________

Совместно ________________________________________________________________________

В присутствии _____________________________________________________________________

Адрес обследования ________________________________________________________________

Место прописки ребенка _____________________________________________________________

Обследованием установлено, что семья состоит из __человек

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________

(указать ФИ, год рождения, место работы)

Характеристика квартиры, дома (жилая площадь, кол-во комнат, санузел, кухня, подсобные помещения, этаж, изолированные комнаты, проходные, на несколько семей, и т.д.)

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Санитарное состояние

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________



Условия проживания детей (отдельная комната, уголок для занятий, спальное место, шкаф или полки для одежды, книги, игрушки, постельное белье, питание и т.д.)

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Общий заработок семьи _____________________________________________________________

Получает ли ребенок пособие _________________________________________________________

(указать какой вид пособия: по инвалидности, пенсия по потере кормильца и т.п.)

Взаимоотношения в семье, выполнение родительских обязанностей

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ (хорошие, нормальные, если ненормальные, то в чем заключается, характеристика родителей, занимаются ли они воспитанием детей, установлен ли контроль за их поведением, личное поведение родителей, привлекались ли к уголовной ответственности)

В связи с чем производилось обследование _______________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Заключение:

____________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________



(указать, что, по мнению, производящих обследование требуется для устранения причин неблагополучия и какие воздействия необходимо принять к родителям или другим лицам, создавшим неблагополучную обстановку в семье)

Обследование произвели: __________

________________

«___ » ________ 2013 г. (подписи)