Ятрогенная водная интоксикация у двух кошек

Ятрогенная водная интоксикация у двух кошек

Journal of Veterinary Emergency and Critical Care

Volume 23, Issue 1, pages 53–57, January/February 2013

Joyce Y. Lee MS, DVM1,

Elizabeth Rozanski DVM, DACVIM, DACVECC2,*,

Maryanne Anastasio DVM3,†,

Valerie J. Parker DVM, DACVIM2,‡,

Armelle deLaforcade DVM, DACVECC2,

John Anastasio DVM, DACVECC2,§

Author Information

1

Emergency Pet Clinic of San Gabriel Valley, El Monte, CA

2

Department of Veterinary Clinical Sciences, Tufts Cummings School of Veterinary Medicine, North Grafton, MA

3

Ocean State Veterinary Specialists, East Greenwich, RI

Katonah Bedford Veterinary Center, Bedford Hills, NY

§

Veterinary Referral and Emergency Center, Norwalk, CT

Ohio State University, College of Veterinary Medicine, Columbus, OH

 

Введение

 

Водная интоксикация является редким синдромом и характеризуется выраженной гипонатриемией вследствие разведения внеклеточного пространства свободной водой. Клинические симптомы включают нарушение сознания, судороги, тошноту, рвоту и даже смерть и наиболее часто ассоциированы с уровнями на натрия в сыворотке крови

 

Быстрая коррекция острой гипонатриемии необходима для предотвращения дальнейших неврологических осложненений; и наоборот, медленная коррекция хронической гипонатриемии необходима для предотвращения развития церебрального повреждения. Другие важные дифференциальные диагнозы при тяжелой гипонатриемии могут быть сгруппированы на основании статуса обьема циркуляции пациента. Состояния, обозначаемые как гиперволемическая гипонатриемия со (ощутимо) сниженным эффективным обьемом циркуляции включают застойную сердечную недостаточность, нефротический синдром, заболевание печени и заболевание почек[2, 11, 12] Состояния, которые вызывают потерю натрия одновременно со снижением эффективного обьема циркуляции, включают выраженную рвоту и диарею, диуретическую терапию, выпот в полости тела или подкожно при  гиперадренокортицизме(те. болезни Аддисона) , также как и при ожогах.[2, 11, 12] Случаи у норволемических пациентов включают психогенную полидипсию, гипотиреоидную микседему, ятрогенные случаи, включая ассоциированные с терапией ацетатом десмопрессина и синдром несоответствующей секреции ADH (SIADH).[2, 11, 12]

 

SIADH характеризуется несоответствующим выпуском ADH вместо нормального выпуска при  гиперосмолярности и гиповолемии. Задержка свободной воды с одновременной потерей натрия способствует гипонатриемическому состоянию. SIADH может встречаться вследствие применения некоторых медикаментов, заболеваний центральной нервной системы, выраженной тошноты, заболеваний легких и неоплазии.

 

Водная интоксикация может также встречаться ятрогенно и у людей наиболее часто ассоциирована лаважем с  избыточным количеством жидкостей с низким содержанием натрия или с промыванием желудка[13, 14]. Целью этого исследования было описать 2 кошек, у которых развилась тяжелая гипонатриемия в ассоциации с ятрогенной водной интоксикацией.

 

Случай 1

 

Десятилетний кастрированный самец домашней короткошерстной кошки, весящий 3,5 кг, поступил в Центр критических состояний TuftsCummingsSchoolofVeterinaryMedicine с анорексией и дисфагией, ассоциированной плоскоклеточным раком  нижней челюсти. Паллиативная лучевая терапия была отклонена. Физикальное исследование выявило у кошки истощение (кондиция тела 3/9) и большое новообразование нижней челюсти, что соответствовало первичному диагнозу: плоскоклеточный рак. На основании сниженного тургора кожи кошка  у кошки была определена 5-7% дегидратация, вследствие избыточной саливации и неспособности принимать пищу или жидкость. По просьбе владельца кошке назначили установку эзофагостомы для пищевой поддержки. Доанестетическое лабораторное исследование было ограничено тестированием в местной лаборатории и было непримечательным, включая содержание натрия в сыворотке крови.

 

Кошке была проведена общая анестезия для размещения эзофагостомной трубки. Точное размещение было подтверждено рентгенографией грудной клетки. Беспокоясь по поводу качества жизни кошки, владелец настаивал на кормлении кошки любимой едой через трубку. Таким образом, в службу поддержки питания были направлены рекомендации смешивать коммерчески доступный влажный корм для кошек с 20 мл воды, в суточном обьеме, необходимом для удовлетворения потребностей кошки. Дополнительно кошке был назначен мелоксикам3 для аналгезии и возможной противопухолевой активности (0,01 мг/кг, через день через эзофагостомную трубку) и клиндамицин 4(7 мг/кг, каждые 12 часов, через трубку) для лечение потенциальной инфекции, ассоциированной с опухолевым некрозом. Через 2 дня после размещения трубки у кошки развилась летаргия и при обследовании у нее была обнаружена 10-12% дегидратация. Повторная оценка крови показала слабую азотемию, предположительно преренальную, хотя анализ мочи не был выполнен. Мелоксикам был назначен однократно.

 

Кошка была госпитализирована на ночь. Пищевая поддержка обеспечивалась через трубку ветеринарной диетой для критических состояний в форме суспензии.5 Были также назначены дополнительная вода (60 mLоднократно), через трубку; и раствор Рингера лактата 6 (28.7 mL/kg, однократно, подкожно). Клиндамицин был продолжен и бупренорфин 7 (0.01 mg/kg, однократно, подкожно) добавлялся при наличии дискомфорта. Следующим утром кошка выглядела более гидратированной и была более активна; лабораторное тестирование не повторялось. Кошка была выписана с инструкциями – кормить ветеринарной диетой для критических состояний  (7 mL/kg [25 mL] каждые 6 часов), и промывать трубку 10 мл воды после каждого кормления.

 

Кошка по информации владельца чувствовала себя хорошо в течение последующих 3 дней дома и поступила на стационарное наблюдение  на 4 день в связи с болезнью члена семьи владельца. Кошка опять была клинически дегидратирована с оцененной гидратацией 12%. Слюнотечение было постоянным и морда, грудная клетка и передние лапы кошки были в слюне. Вследствие проблем в семье владельца дальнейших решений по плану лечения кошки не было принято. Кошка была помещена повторно в стационар. Была начата постоянная инфузия водой через трубку со скоростью 20 мл/час и 150 mL (42.6 mL/kg) раствора Рингера лактата было введено подкожно. Поддерживающий обьем введения жидкости по подсчетам был 60 мл/кг/день с дефицитом гидратации 420 мл и прогнозируемыми продолжающимися потерями жидкости от слюнотечения 5 мл/час (120 мл в день). Пероральная регидратация водой была выбрана как теоретически идеальный способ замещения потерь, поскольку потери кошки были почти полностью вызваны слюнотечением, с низкоэлектролитной потерей, и с учетом того, что коррекция регидратации через гастроинтестинальный тракт рассматривалась как физиологически более соответствующая, в сравнении с внутривенным или подкожным способом.

 

Антибиотики, анальгетики и поддерживающее питание продолжались как ранее было назначено. Следующим утром кошка была стабильна, бодрая и адекватно реагирующая, но пока клинически имела дегидратацию. Пероральное возмещение потерь жидкости продолжалось через трубку, как и другие назначения. Дополнительного введения жидкости подкожно не проводилось. Кошка мочилась большими обьемами мочи  каждые 2-3 часа.

 

Следующим утром кошка была найдена заторможенной и плохо реагирующей на окружающее. Лабораторное исследование крови выявило тяжелую гипонатриемию(116.4 mmol/L [116.4 mEq/L]; норма , 147.0–154.0 mmol/L [147.0–154 mEq/L]). Осмолярность была 263 mOsm/L. Кошка была переведена в палату интенсивной терапии для дальнейшей терапии с целью коррекции дефицита в пределах 8 часов. Поддержка водой была прекращена. Был размещен внутривенный катетер и однократная доза фуросемида (0,7 мг/кг, вв) и маннитола (0,4г/кг, вв) были введены кошке. Гипертонический (1.5%) солевой раствор(50 mL 7.2% натрия хлорида + 500 mL 0.9% натрия хлорида вводился  со скоростью  4.6 mL/kg/час и проводилось пероральное введение 0.9% натрия хлорида (2.9 mL/kg, каждые 4 часа через эзофагостомную трубку). Дефицит натрия был вычислен на основании формулы [желаемая концентрация натрия × (0.6× BWinkg), был выбран гипертонический солевой раствор для коррекции, поскольку изотонический раствор был найден менее эффективным для увеличения концентрации натрия, так как изотонический солевой раствор может обессоливать пациента, в дальнейшем усиливая гипонатриемию.[14]   После нескольких часов терапии кормление через трубку было сменено на другой вид коммерческой диеты для выздоравливающих с более высоким содержанием соли. 8  Поскольку гипонатриемия рассматривалась как ятрогенная и острая, целью было быстрое увеличение сывороточной концентрации для избегания любых постоянных неврологических отклонений.

. The sodium deficit was calculated based upon the formula [desired change in sodium concentration × (0.6× BW in kg), and hypertonic saline was chosen as 0.9% saline has been found less effective in raising sodium concentrations as isotonic saline may be desalinated by the patient, subsequently worsening the hyponatremia.[14]

 





Через 3 часа после начала введения гипертонического раствора натрия хлорида концентрация натрия увеличилась до 127.2 mmol/L (127.2 mEq/L), при этом состояние кошки клинически значительно улучшилось. Через 16 часов увеличилась до 138.6 mmol/L (138.6 mEq/L). Через 48 часов концентрация натрия была 136.0 mmol/L (136 mEq/L), и кошка была активна и адекватно реагировала на окружающее. После принятия решения по гипонатриемии развилась анемия с гематокритом 0.27 L/L (27%), которая затем скорректировалась до 0.44 L/L (44%). Признаков гемолиза в сыворотке не было обнаружено. По желанию владельца кот был выписан домой и в последующем не обращался в клинику.

 

Случай 2

 

Четырнадцатилетняя стерилизованная самка домашней короткошерстной кошки. Весом 7,6 кг поступила с тяжелой летаргией и слабостью. За сутки перед этим кошка была первично была осмотрена ветеринаром по поводу перемежающейся рвоты 2-3 раза в течение 2-3 недель, а также легкой летаргии и полидипсии. Лабораторные тесты к этому времени были непримечательными, за исключением слабой азотемии [креатинин = 168 μmol/L (1.9 mg/dL) (норма 26.5 μmol/L–114.9 μmol/L [0.3–1.3 mg/dL])], гипергликемии [глюкоза= 6.3 mmol/L (125 mg/dL) (норма 3.33–6.1 mmol/L [60–110 mg/dL])] и гиперкалиемии [калий = 6.4 mmol/L (6.4 mEq/L) (норма 3.4–5.8 mmol/L [3.4–5.8 mEq/L])]. Сывороточные концентрации натрия были в пределах нормы [натрий = 148 mmol/L (148 mEq/L) (норма 138–160 mmol/L [138–160 mEq/L])]. Кошка лечилась амбулаторно 300 mL (40 mL/kg) of 5% декстрозы в воде подкожно.Владельцам были даны инструкции контролировать состояние кошки для выявления прогрессии клинических симптомов.

 

Кошка поступила через 8 часов после первичного приема ветеринара в консультационно -диагностический центр в срочном порядке с жалобами на прогрессирующую летаргию, судороги и неспособность передвигатся. Физикальное обследование выявило брадикардию(ЧСС-150 уд/мин) и гипотермию (T = 37.1 °C [97.8 °F]). Время наполнения капилляров не оценивалось. Качество пульса было оценено как хорошее. Кошка была заторможена, отсутствовал рефлекс защиты, зрачковые рефлексы были в норме

 

The cat was presented 8 hours following discharge from the primary care veterinarian to the referral hospital on an emergency basis with a complaint of progressive lethargy, twitching, and difficulty walking. Physical examination documented mild bradycardia (heart rate = 150/min) and hypothermia (T = 37.1 °C [97.8 °F]). The capillary refill time was not recorded. The pulse quality was assessed as good. The cat was dull, with a lack of menace OU, normal direct and consensual papillary light reflexes OU, decreased nasal sensation bilaterally, normal physiologic nystagmus, and lack of spontaneous nystagmus. The cat had motor in all four limbs with normal conscious proprioception in the forelimbs, but decreased in the hindlimbs with the left hind worse than the right. Spinal reflexes were within normal limits. Mucous membranes were pink and tacky. Mild ventral SC edema was noted and was considered to be consistent with previous SC fluid administration.

 

Point-of-care testing documented moderate to marked hyponatremia (sodium = 126 mmol/L [126 mEq/L]), and marked hyperglycemia (glucose = 26.8 mmol/L [484 mg/dL], glucosuria, and minimally concentrated urine (urine specific gravity = 1.027). The hyponatremia was considered the most likely cause of the cat’s recent clinical deterioration.

 

The cat was admitted to the hospital for treatment. A 10 mL/kg (75 mL) IV bolus of 0.9% NaCl was administered followed by a continuous rate infusion of 0.9% NaCl (75 mL/kg/d). In this cat, the hyponatremia was less severe, and calculations for sodium correction were not recorded in the medical record. Active warming was provided with a heating pad and normothermia was restored. Over the next 27 hours the serum sodium concentration gradually improved at a rate of approximately 1 mmol/L/h. Concurrent with the sodium rise, the cat’s mentation gradually improved and paresis resolved. Recheck neurologic exam 48 hours after admission was within normal limits. A recheck serum sodium measurement performed 12 hours after discontinuation of IV crystalloids was within the reference interval (sodium = 146 mmol/L; 146 mEq/L) as was the glucose (5.3 mmol/L [96 mg/dL]). The hematocrit was unchanged. The cat was discharged from the hospital with recommendations to pursue further diagnostics for intermittent vomiting as needed. One week after discharge, the owner reported the cat was mentally appropriate at home with no apparent neurological deficits.

 

Обсуждение 

             

Водная интоксикация является специфической формой гипонатриемии, которая развивается при потреблении воды, количество которой превышает способность почек экскретировать воду, даже при максимальной супрессии ADH. У людей водная интоксикация встречается при различных состояниях, главным образом, ассоциированных с произвольным потреблением избыточного количества воды для того, чтобы получить отрицательный результат теста на содержание наркотиков в моче[5] или в ассоциации с избыточным потреблением воды без электролитов при тяжелых физических нагрузках [6, 8, 15] Ятрогенная водная интоксикация также встречается у людей с неумышленным диализом дистиллированной водой вместо диализата, содержащего электролиты[15] и в ассоциации с лаважем мочевого пузыря или полостей тела большими количествами гипотонических солевых растворов.[13, 14, 16]

 

В ветеринарной медицине водная интоксикация более часто встречается у жвачных, с сообщением о случае с карликовой козой, у которой развился гемолиз, ассоциированный с питьем воды из бутыли17] и у телят. потреблявших большие количества воды без ограничения.[18] Что касается мелких животных, есть сообщение о собаке, у которой развилась и затем без лечения исчезла острая интоксикация после потребления большого количества воды из озера во время купания.[19] Гипонатриемия и одновременно протекающие неврологические нарушения описаны у котенка, получавшего 5% раствор декстрозы в воде подкожно.[20] Однако, водная интоксикация не описана в ассоциации с избыточным потреблением воды через трубку для энтерального питания.

 

Большинство описаний гипонатриемии у клинической медицине мелких животных фокусируется на эффектах хронической гипонатриемии или гипонатриемии, продолжающейся в течение >48 часов. Хроническая гипонатриемия характеризуется движением растворенных частиц из клеток мозга, что обеспечивает головному мозгу поддержание нормального обьема при наличии гипоосмолярности.Это является уникальной особенностью, поскольку чрезмерная коррекция может привести к синдрому осмотической демиелинизации вследствие развития церебрального отека из-за снижения осмолярности внутри нейронов. Хроническая гипонатриемия должна корректироваться более медленно со скоростью не превышающей 8 mmol/d для того, чтобы постараться избежать синдрома осмотической демиелинизации[21]

Кошки, описанные в этом сообщении, судя по всему, имели тяжелую симптоматическую гипонатриемию (те водную интоксикацию), ассоциированную с назначением воды без электолитов. Осложнения водной интоксикации включают первично эффекты острой гипонатриемии и последующей гипоосмолярности. Острая гиперосмолярность приводит к церебральному отеку, вследствие отека клеток головного мозга, и острой гемолитической анемии вследствие лизиса эритроцитов. У кошек в этом сообщении гипонатриемия расценивалась как острая, на основании ранее нормальной концентрации натрия и большого обьема воды без электролитов, который был введен через эзофагостомную трубку или подкожно для регидратации.

 

Для быстрой коррекции гипонатриемии у первой кошки было выбрано обеспечение дополнительного количества натрия в форме гипертонического солевого раствора (1,5%) и удаление дополнительного обьема свободной воды маннитолом. Была введена однократная доза фуросемида одновременно с началом введения маннитола в попытке противодействовать начальному увеличению обьема от введения маннитола уже гипергидратированной кошке. Терапия фуросемидом в монорежиме не является адекватным лечением при гипонатриемии, поскольку фуросемид также приводит к потерям натрия. Быстрая коррекция гипонатриемии привела к устранению имевшегося отека мозга, который вызывал заторможенность кошки. Предполагаемая гемолитическая анемия вследствие лизиса эритроцитов, ассоциированного с гипотоничностью, похоже наблюдалась, но стабилизировалась после подьема гематокрита от 10 до 27%

 

Другие дифференциальные диагнозы для гипонатриемии, которые рассматривались у первой кошки, включали сниженную циркуляцию эффективного обьема и SIADH. Сниженная циркуляция эффективного обьема была исключена на основании данных физикального обследования и отсутствия доказательств наличия третьего пространства жидкостей или низкого сердечного выброса. В то время как SIADH часто наблюдается у людей с различными типами неоплазии, включая рак легких, лимфому и опухоли головного мозга, имеются редкие сообщения об ассоциации с опухолями головы и шеи.[22, 23]SIADH рассматривался как маловероятный диагноз у этой кошки, вследствие быстрого исчезновения гипонатриемии в ассоциации с лечением и недостатка начальной гипонатриемии при первичном обследовании неделю ранее. Диагноз SIADH требует наличия гипонатриемии без снижения эффективного циркулирующего обьема и потерю нормальных триггерных механизмов выпуска ADH. Более специфично SIADH характеризуется(1) гипоосмолярностью и гипонатриемией (2) концентрированной мочой (>100 mOsm/L) или высоким содержанием натрия в моче (3) нормальной почечной/адреналовой/ тиреоидной функцией и (4) нормальной концентрацией калия   и нормальными кислотно-щелочным балансом.[12]Анализ мочи не был выполнен у этой кошки, но у нее наблюдались частые большие обьемы разведенной мочи и гипонатриемия быстро отреагировала на лечение.

 

Водная интоксикация рассматривалась как ятрогенная у обоих кошек. Источники свободной воды у этого пациента включали воду, находящуюся во влажных диетах и воду, используемую для разведения пищи, для того, чтобы она легко проходила через эзофагальную трубку. Пероральная регидратация водой была выбрана как более физиологичный метод регидратации у кошки, но этот обьем превысил способность почек выделять свободную воду. У младенцев с выраженными гастроинтестинальными потерями прежние рекомендации по регидратации водой заменены на рекомендации по регидратации жидкостями, содержащими электролиты, для того, чтобы избежать симптоматической гипонатриемии.[24] Гипонатриемия у нашего пациента была бы предотвращена, если дополнительно к воде, вводимой через пищевую трубку добавлялись электролиты.

 

Вторая кошка получала приблизительно 40 мл/кг свободной воды подкожно болюсно и была неспособна адекватно выводить необходимое количество воды. У этой кошки имелись доказательства слабовыраженной ренальной дисфункции (креатинин 167.9 μmol/L [1.9 mg/dL]), что могло влиять на способность почек выделять свободную воду.

Ятрогенные осложнения все чаще встречаются в человеческой и ветеринарной медицине. В то время, как жидкостная терапия является краеугольным камнем терапии у больных и травмированных пациентов, можно навредить пациенту, если не проявлять внимание к деталям, в частности к содержанию воды  и электролитов в поддерживающих растворах.