Форма заявления о нежелательной реакции

Форма заявления о нежелательной реакции

Информация о случае

Тип (выберите один): — нежелательная реакция у животного

- нежелательная реакция у человека

- подозреваемая недостаточная эффективность

Источник (выберите один):

- токсикологический центр

- представитель компании

- лицензированный партнер

- местный офис

- владелец

— регуляторный орган

- ветеринарный врач

- дистрибьютор

- литература

- врач

- другое

Внешняя ссылка:

Сотрудник Мериал:

Связан ли случай с клиническими испытаниями?

- да — нет

Информация о заявителе

ИМЯ:

Роль (выберите один):

- токсикологический центр — птицевод/животновод

- ветеринарный врач — работник аптеки

- сотрудник Мериал — дистрибьютор

- врач — другое

- работник регуляторного органа

Тел.: ( )

Факс:

E-mail:

Дата получения:

Название клиники:

Номер счета:

Адрес:

Город, обл., страна:

Индекс:

Информация о владельце (если он не является заявителем)

ФИО:

Тел.: ( )

- раб.

- дом.

Адрес:

Город, обл., страна:

Индекс:

Информация о пациенте

Вид (выберите один):

- птица — КРС — овца

- собака — лошадь — кошка

- свинья — кролик — коза

- другое

Порода:

Пол (выберите один):

- мужской

- женский

- неизвестный

- смешанный

Уточнение по полу (выберите один):

- лактация — беременность

- кастрация — интактность

Номер/кличка:

Масса: кг

Дата рождения:

Возраст (уточните ед. измерения):

Состояние до применения препарата (выберите один):

- хорошее — удовлетворит.

- плохое — критическое

- неизвестно

Отмечались ли у животного ранее реакции на какие-либо препараты?

- да

- нет

Если да, пожалуйста, поясните:

Общее количество животных:

Количество животных с реакцией:

Количество животных, подвергнутое обработке:

Количество животных, находящихся в процессе лечения:

Количество выздоровевших животных:

Дата:

Количество выживших, с остаточными явлениями:

Количество усыпленных животных:

Дата:

Количество неизвестно:

Количество погибших животных:

Дата:

Перечислите сопутствующие проблемы:

Информация о препарате

Препарат 1

Препарат 2

Препарат 3

Препарат 4

Торговое наименование:

Кем введено:

Способ введения (выберите один):



- внутримышечно — подкожно

— орально

- назально

- интраокулярно

- наружно

- иное

- внутримышечно — подкожно

— орально

- назально

- интраокулярно

- наружно

- иное

- внутримышечно — подкожно

— орально

- назально

- интраокулярно

- наружно

- иное

- внутримышечно — подкожно

— орально

- назально

- интраокулярно

- наружно

- иное

Номер серии:

Срок годности:

Причина применения:

Правильность применения (выберите один):

- да

- нет

- неизвестно

- да

- нет

- неизвестно



- да

- нет

- неизвестно

- да

- нет

- неизвестно

Если нет, почему?

- низкая доза

- по не зарег. показаниям

— передозировка

- не зарег. способ введения

— не зарег. вид животных

- не соблюдение схемы лечения/ вакцинации

- воздействие на человека

- низкая доза

- по не зарег. показаниям

— передозировка

- не зарег. способ введения

— не зарег. вид животных

- не соблюдение схемы лечения/ вакцинации

- воздействие на человека

- низкая доза

- по не зарег. показаниям

— передозировка

- не зарег. способ введения

— не зарег. вид животных

- не соблюдение схемы лечения/ вакцинации

- воздействие на человека

- низкая доза

- по не зарег. показаниям

— передозировка

- не зарег. способ введения

— не зарег. вид животных

- не соблюдение схемы лечения/ вакцинации

- воздействие на человека

Применялся ли этот препарат ранее?

- да

- нет

- неизвестно

- да

- нет

- неизвестно

- да



- нет

- неизвестно

- да

- нет

- неизвестно

Если да, когда?

Были ли реакции на него ранее?

- да

- нет

- неизвестно

- да

- нет

- неизвестно

- да

- нет

- неизвестно

- да

- нет

- неизвестно

Если да, опишите

Наблюдал ли ветврач подобные реакции?

- да

- нет

- неизвестно

- да

- нет

- неизвестно

- да

- нет



Страницы: 1 | 2 | Весь текст